脑小血管病的六大热点及其研究进展

脑小血管病的六大热点及其研究进展

胡明 肖向建 吕佩源 【期刊名称】疑难病杂志 【年(卷),期】2016(015)007 【总页数】6

【关键词】【关键词】 脑小血管病；脑微小梗死；神经血管单元；脑白质疏松；脑微出血 述 评

河北省中医药管理局项目(2013026)；河北省医学科学研究重点课题计划指令性课题(ZL20140280)

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2016.07.001

当前脑小血管病(cerebral small vessel disease,CCSVD)已成为国内外学者的研究重点，在脑血管病中占据重要地位。目前认为，CSVD泛指颅内小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征[1]。这里的小血管包括脑的小动脉、小静脉和毛细血管，它们构成了脑组织供血的基本单位，对脑功能的维持起着重要作用。但通常所说的脑小血管病是指脑小动脉病，其血管直径范围通常为40～200 μm。脑小动脉来源于脑底部大动脉发出的深穿支动脉和脑表面的软脑膜动脉发出的垂直于脑表面的皮质动脉和髓质动脉，这些血管只有内皮和少量平滑肌，没有外膜，也因此容易受损。

脑小血管病主要的临床表现是认知能力下降、平衡步态异常、精神情感改变、尿失禁及生活能力下降等。脑小血管病影像学的主要表现是腔隙性脑梗死、脑白质疏松、微出血、血管周围间隙扩大及脑萎缩。根据脑小血管病的病因及病

理学表现，可以将脑小血管病分为小动脉硬化继发的脑小血管病、特发性和遗传性的脑淀粉样变性继发的脑小血管病、遗传性的脑小血管病、免疫介导的脑小血管病、静脉胶原性疾病继发的脑小血管病，以及其他类型的脑小血管病。而脑小血管病最终引起脑缺血的机制又可能有以下几种：微小血管的结构改变导致脑血流灌注降低；血管管腔狭窄引起脑白质区的低灌注和髓鞘变性进而脑白质疏松；小血管的急性闭塞引起的局部脑组织急性脑缺血进而腔隙性脑梗死；其他病因还包括血脑屏障(blood brain barrier,BBB)破坏、局灶性炎性反应、少突胶质细胞凋亡等[2]。研究以上机制必须掌握血脑屏障的解剖学基础，即由神经元、大脑微血管内皮细胞、周细胞、胶质细胞及细胞外基质共同构成的“神经血管单元”。脑小血管病可通过损害内皮细胞、平滑肌细胞等，影响血管神经单元的不同环节，影响紧密连接蛋白的表达，导致血脑屏障通透性增高，血液中的蛋白和脂质成分进入血管壁和周围的脑实质，造成血管壁脂质玻璃样变性、脑实质神经细胞的毒性损害等。

基于近年来，特别是新近国内外较为成熟的大样本实验研究结论，本文对CSVD发病机制、影像学、与房颤关系、与认知功能障碍关系、神经血管单元理念及抗血小板聚集治疗等六大热点及其相关进展加以综述, 以期为临床实践提供思路。

1 脑小血管病发病机制的新认识

1.1 腔隙性脑梗死的发病机制 CSVD中腔隙性脑梗死(lacunar infarction, LI)的发病机制是由Fisher在21世纪50年代提出的，通过观察发现闭塞的小穿支动脉病理有2个特征：一是血管壁中有弥漫性透明样物质沉积(命名为脂质透明样变性)；二是动脉粥样硬化。其中脂质透明样变性表现为正常动脉结构消失，

以及血管壁出现泡沫细胞，受累的小动脉直径在200～800 μm之间，而动脉粥样硬化易累及近端的穿支动脉，最终导致腔隙性脑梗死或多发性腔隙性脑梗死发生。

1.2 脑白质疏松的发病机制 对于血管损伤如何引发脑损伤，尤其导致弥漫性缺血性改变——脑白质疏松(white matter hyperintensity,WMH)，其机制目前还不完全清楚。一般认为，慢性缺血性改变好发于颅内分水岭区域，此区域为2组供血动脉交界区，双方均减少了血流量，影响了组织供血，同时另有研究报道双侧供血小动脉的自主调节功能受损。然而有学者新近提出另一种假说，即内皮细胞功能障碍和BBB通透性异常增加，导致血浆毒性物质渗透至脑实质中所致[1]。BBB是对物质具有选择性的屏障，正常情况下血浆蛋白如纤维蛋白原、纤维蛋白、免疫球蛋白G(IgG)、低分子右旋糖酐等并不能透过BBB进入脑实质。对血管性痴呆、阿尔茨海默病及CSVD尸检的免疫学染色发现纤维蛋白原、IgG渗入血管壁及周围组织并在管周蓄积[3]；采用增强MRI发现WML及LI患者白质区有大分子造影剂Gd-DTPA的泄露，说明外源性大分子物质可透过破损的BBB，且以白质区渗出明显；FARRALL等[3]将相关研究进行Meta分析，对WMHs患者影像学评估及脑脊液/血清白蛋白比值对比发现其BBB的通透性增加与年龄及白质病变程度呈相关性。

1.3 脑微出血的发病机制 脑微出血(cerebral microbleed，CMB)是脑小血管病的一种，指梯度回波序列(gradient-recalled echo，GRE)和磁敏感加权(susceptibility weighted imaging，SWI)序列影像上的小圆形或椭圆形低信号病变。病理和影像对照研究证实其病理改变为陈旧出血和含铁血黄素沉积，小动脉的脂质玻璃样变和淀粉样血管病是导致CMBs的主要血管病变基础。