护理部分 科室质控手册
（ 2015年）
威海海大医院 中华慈善威海医院
编号： 科室质控手册
（ 2015年）
科室 名称： 科室护士长
使 用 说 明
一、坚持科主任负责制与全员参与原则。护士长对科室护理质量负总责；科室护士长、副护士长、质控员及全体护理成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高护理管理水平。
二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。
三、本手册为我院科室综合质控主体；各科室职责内的其他质控内容，可根据医院等级评审及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。
四、护理部为本手册主管部门；护理部根据部门职责及工作重点，以本手册为主线，每季度检查手册使用情况，并作为科室工作质量考核与评价的依据之一。
五、本手册每年年底缴回护理部保存；科室工作需要时，可向护理部借阅。
质量方针：海容万事，惠济众生；
慈善为本，博爱乃大。
目 录
一、科室护理质量目标 二、科室基本情况
1. 科室护理人员基本情况登记表 2. 科室护理人员动态 3. 科室护理人员考勤情况 4. 请假条粘贴单
5. 科室护理质量与安全管理小组成员组成与职责 6. 科室内部护理质量考核与绩效分配办法 三、科室护理工作质量控制全年记录
1. 年度护理部工作计划 2. 年度科室护理工作计划 3. 年度培训计划
4. 年度护理质量控制计划 5. 科室培训情况记录表 6. 科室护士月考试考核登记表 7. 科室护士月质量控制考核登记表 8. 科室护理带教人员基本情况 9. 科室临床带教计划 10. 带教情况记录表 11. 带教反馈记录 12. 危重病人信息记录表
13. 压疮/高危压疮患者信息记录表 14. 自带压疮记录表 15. 预期压疮记录表 16. 非预期压疮记录表
17. 压疮/高危压疮人数统计表院
18. 内坠床患者信息记录表 19. 院内坠床统计表 20. 院内跌倒患者信息记录表 21. 院内跌倒统计表 22. 护理不良事件汇总表
23. 科室护理质量管理指标全年监测与评估表 24. 护理会诊记录表 25. 患者表扬记录表 26. 护理投诉记录表 27. 科研与论文记录表
28. 护理人员外出会议、参观、进修记录29. 进修护士登记 30. 半年护理工作总结 31. 全年护理工作总结
四、月份科室质量控制工作情况记录
1. 护理部季工作计划 2. 科室季工作计划 3. 月科室工作重点及小结 4. 月护理查房记录 5. 月护理病例讨论记录 6. 月工作讨论记录表 7. 月护患沟通会议记录 8. 月护理质量控制分析记录表 9. 季度科室工作总结
10. 月职能科室意见反馈跟踪情况记录表 五、主管部门查阅
年度科室护理质量管理目标
质量目标 院级值 科级值 科室护理人员基本情况登记表
姓 名 出生年月 参加工 作时间 党/ 团员 文化程度 毕业时间 学校、学制 技术职称 行政职务 调入时间 调出时间 层级 执业证号
科室护理人员动态
注册 月份 总数 非注册 调入 调出 进修 其他 人员动态具体情况 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 注其他栏内包括外出学习、学术活动等。 ○
考 勤 记 录
姓名 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 注●代表病假；△代表产假；○代表婚假；▲代表事假；☆代表外出学习；■代表公休假。 ○
除全勤外，均需注明天数。
护理人员请假单粘贴处
粘贴线
粘贴线
科室护理质量与安全管理小组成员组成与职责
科室内部护理质量考核与绩效分配办法
年度护理部工作计划
年度科室护理工作计划
科室护理质量三级质控监测计划表
一级项目 二级项目 环境管理 病区安全 病区管理 物品仪器设备管理 抢救车管理 药品管理 人文关怀 病情观察 临床护理护理措施落实 服务（分围手术期护理 级护理） 生活照顾 健康教育 护理文书 查对流程 执行口头医嘱 重点环节交接 腕带管理 护理安全 危急值管理 管理 抗肿瘤药物防护 不良事件管理 压疮管理 跌倒/坠床管理 输血管理 制度落实 标准预防 手卫生 消毒隔离 无菌操作 治疗室及换药室 其它区域 医疗用品 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月
年度科室护士分层培训计划
年度科室护士外出进修计划
月份科室培训情况记录表
(理论、 操作)
时间 地点 培训重点内容 主讲人 参加人员
请续打
科室护士月理论考试成绩登记表
姓 名 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
说明：月考试考核均按分数（百分制）记录。
科室护士月操作考核成绩登记表
姓 名 2月 4月 6月 8月 10月 12月
说明：月考试考核均按分数（百分制）记录。
科室护士月质量控制考核得分登记表
姓 名 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
说明：月质控考核均按分数（百分制）记录。
科室护理带教人员基本情况
姓 名
基本情况（学历、层级、教学能力等） 科室临床带教计划
（实习护生、进修护士）
带教情况记录表
日期（起止） 实习小组 （组长姓名） 讲课(次) 教学查房(次) 操作考核(次) 理论考核(次)
带教反馈记录 （实习护生、进修护士）
危重病人信息记录表
住院号 床号 姓名 性别 年龄 诊断 病重/病危 上报时间 停止时间 备注 备注栏填写是否抢救和转归
压疮/高危压疮患者信息记录表
发生 日期 床号 姓名 评估值 预 报 带 入 预 期 非 预 期 压疮描述（部位、面积、分级） 疾病 转归 在本科 室住院床日数 压疮转归 注根据各医院规定的标准填写评估值 ○
自带压疮记录表
月姓名 一份 分级 二级 三级 四级 自家庭 来源 自养 老院 自其它 医院 其它 骶尾 坐骨 来源 椎骨 股骨 粗隆 跟骨 发生部位 足踝 肩胛 骨处 枕骨 其他 多处 压疮 级
预期压疮记录表
分级 月份 姓名 一级 二级 三级 四级 骶尾 椎骨 坐骨 股骨 粗隆 跟骨 发生部位 足踝 肩胛骨 枕骨 其他 多处压疮 （两处或以上）
非预期压疮记录表
分级 月份 姓名 一级 二级 三级 四级 骶尾 椎骨 坐骨 股骨 粗隆 跟骨 发生部位 足踝 肩胛骨 枕骨 其他 多处压疮 （两处或以上）
压疮/高危压疮人数统计表
月份 1 2 3 第一季度汇总 4 5 6 第二季度汇总 7 8 9 第三季度汇总 10 11 12 第四季度汇总 全年总计 非预期 压疮人次 预期 压疮人次 自带 压疮人次 高危患者例数 高危患者 在本科室住院总床日数
院内坠床患者信息记录表
住院患者坠床原因 姓 名 因患者健康状况 因治疗、药物和（或）麻醉反应 因环境中危险因子 因其他因素 病历中是否记录 是 否 1级 病历中是否记录 是 否 坠床造成伤害程度 2级 病历中是否记录 是 否 3级 病历中是否记录 是 否 再次发生 是 病历中是否记录 是 否 否
院内坠床统计表
住院患者坠床 月份 因患者健康状况 例数 病历中 记录例数 因治疗、药物和（或）麻醉反应 例数 病历中 记录例数 因环境危险因子 例数 病历中 记录例数 因其他因素 例数 病历中 记录例数 病历中有记录坠床例数总计 1级 例数 病历中 记录例数 例数 坠床造成伤害程度 2级 病历中 记录例数 例数 3级 病历中 记录例数 再次发生 例数 病历中 记录例数 1 2 3 第一季度汇总 4 5 6 第二季度汇总 7 8 9 第三季度汇总 10 11 12 第四季度汇总 全年汇总
院内跌倒患者信息记录表
住院患者跌倒原因 姓 名 因患者健康状况 因治疗、药物和（或）麻醉反应 因环境中危险因子 因其他因素 病历中是否记录 是 否 1级 病历中是否记录 是 否 跌倒造成伤害程度 2级 病历中是否记录 是 否 3级 病历中是否记录 是 否 再次发生 是 病历中是否记录 是 否 否
院内跌倒统计表
住院患者跌倒 月份 因患者健康状况 例数 病历中 记录例数 因治疗、药物和（或）麻醉反应 例数 病历中 记录例数 因环境危险因子 例数 病历中 记录例数 因其他因素 例数 病历中 记录例数 病历中有记录坠床例数总计 1级 例数 病历中 记录例数 例数 跌倒造成伤害程度 2级 病历中 记录例数 例数 3级 病历中 记录例数 再次发生 例数 病历中 记录例数 1 2 3 第一季度汇总 4 5 6 第二季度汇总 7 8 9 第三季度汇总 10 11 12 第四季度汇总 全年汇总
护理不良事件汇总表
月份 用药错误 跌倒 坠床 压疮 管道脱落 其他 合计 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 注：本表格仅填写例数（每季度要对不良事件进行汇总分析，资料放文件盒里）
科室护理质量管理指标全年监测与评估表
指标结果（%） 指标项目 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10月 11月 12月 均值
分析与点评： 年 月 日 （可续打） 护士长签字：
护理会诊记录表
日期 地点 姓名 床号 年龄 性别 住院号 诊断 会诊目的 被邀人 参加人数 备注 注会诊资料另备。 ○
患者表扬记录表
表扬方式 表扬人姓名 与患者关系 患者姓名 当面 来电 来访 来信 其他 表扬时间 表扬内容摘要 被表扬人姓名
护理投诉记录表
投诉方式 投诉人姓名 与患者关系 患者姓名 当面 来电 来访 来信 其他 投诉时间 投诉内容 被投诉人姓名
科研与论文记录表
日期 科研项目（专利） 论文题目 承担者/ 作者 项目级别及编号/ 资助经费/ 发表刊物名称 参加会议
护理人员外出会议、参观、进修记录
姓名 职务 职称 会议、参观、进修内容 地点 时间
进修护士登记
姓名 职务 职称 学历 单位 进修内容 进修时间
半年护理工作总结
护士长签字：
全年护理工作总结
护士长签字：
护理部第 季度工作计划
科室第 季度工作计划
2015年护士长工作手册
