贵州省医师多点执业申请表

贵州省医师多点执业注册申请审核表

医师姓名 医学学历 身份证号码 医师资格证书编码 专业技术职务任职资格证书编码 专业技术职务任职 资格 第一执业地点 医师执业证书 发证机关 执业类别 发证机关 性 别 所学专业 民族 出生年月 照片 2年内医师 定期考核结果 本专业技术职务任职 时间（年） 医师执业证书编码 医师执业证书 发证日期 执业范围 拟执业范围 发证日期 拟增加的执业地点 申请在拟增加执业地点的执业时段 其他需说明的情况 年 月 日至 年 月 日 医师本人手写签名 填表申请日期： 年 月 日 以上内容由申请医师本人亲笔如实填写 第一执业地点意见： 拟增加的执业地点意见： （公 章） （公 章） 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 第一执业地点注册卫生行政部门审核意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。

2.本表一式4份，分别存卫生局注册办公室、第一执业地点注册卫生行政部门、新增执业地点注册卫生行政部门和第一执业注册机构。