宁波市城镇基本医疗保险单位内部 医疗机构纳入医保结算申请书 所属单位名称 组织机构代码 所有制形式 医疗机构类别 服务对象 法定代表人 主要负责人 医疗机构地址 基本医疗保险管理部门 申请事项办理人 联系电话 职工总数 参保人数 -1-
单位地址 医疗机构名称 经营性质 诊疗科目 床位数 联系电话 联系电话 邮政编码 部门负责人联系电话 医疗机构执业许可证号 单位开户银行及帐号 服务单位名称
单位医保号 医疗机构工作人员总数 其他医师执业医师 护理人员 药剂人员 或医士 其他工作人员 储备药品种数 已开展医疗服务 项目数 年业务收入（万元） 其中医保药品种数 其中医保范围内 医疗服务项目数 医疗收入（万元） 医疗支出（万元） 药品收入（万元） 药品支出（万元） 年业务支出（万元） 门诊人次（人） 住院人次（人） 门诊次均费用（元） 住院床日费 用（元） 平均住院日 （天） 申请办理宁波市城镇基本医疗保险单位内申请 单位 意见 部医疗机构纳入医保结算。 。 （单位印章） 经办人签字 申请时间 年 月 日 备注：1、“基本医疗保险服务管理部门”一栏是指医疗机构所属单位内部设立或指定的负责医疗保险服务工作的管理部门。
2、储备药品种数及储备医保药品种数按照《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》以药品通用名进行统计。已开展医疗服务项目数和已开展医保范围内医疗服务项目数按《浙江省医疗服务价格手册》（暂行）和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》统计。
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填 写 说 明 - 宁波市人力资源和社会保障局
