自动扶梯与自动人行道 新安装检验自检报告
报告编号 使用单位 设备名称 □自动扶梯 □自动人行道 设备型式 □普通型 □公共交通型 自检日期 20 年 月 日
编制
审核 批准
公司
填写说明
1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。
2、检验依据为TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和其第1号修改单。
3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》（GB8170-87）的规定执行。
4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写： （1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值；
（2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。
5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则：
A、结果为“符合”的，填写“√”；
B、结果为“无此项”的，填写“/”； C、结果为“不符合”的，填写“×”；
6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名(章)。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信 息 表
使用单位地址 安装地点 所属区县 使用单位设备 编号 联系电话 型号 使用单位联系人 制制施造造工单日单位 期 位 产品编号 施工单位许可证编号 □安装（含移装） 施工类别 □改造 □重大维修 维护保养单位 维保联系电话 设名义速度 备技倾斜角 术参数 提升高度 备注： m/s 名义宽度 ° 输送能力 m 使用区段长度 mm P/h m
电梯施工质量证明书
使用单使位信息 施用单位 （盖章） 工单位 施工单位信息 施工单位许可证编号 安装地点 □安装（含移装） 施工类别 □改造 □重大维修 使用单位 设备编号 制设备信息 制造日期 产品编号 造单位 型号 安装合同编号 竣工日期 名义速度 m/s 名义宽度 mm 设备技倾术参数 提升斜角 ° 输送能力 P/h 高度 m 使用区段长度 m 该设备施工质量符合特种设备安全技术规范TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》和GB 16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》等特种设备相关法律法规的规定。 检验（签章）： 审核（签章）： 该电梯已按照特种设备安全技术规范安装、校验和调试完毕，施工质量符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》和GB 16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》等特种设备相关法律法规的规定，自检合格。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日
制造单位（盖章） 年 月 日
使用单位技术资料审查
项目 文件资料内容 (2)安全技术档案 (3)以岗位责任制为核心的自动扶梯和自动人使 用 单 位 资 料 行道运行管理规章制度，包括事故与故障的应电梯运行管理规章制度 急措施和救援预案等 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 (5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证 安全管理人员证 维保合同编号（或者免保协议）： 维保期： 年 月 日～ 年 月 日 见证材料 电梯制造、安装、改造、重大维修相关资料 自 检 结 果 其 它 自 查 结 论 经审查，本设备的使用资料完整齐全，符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和第1号修改单的规定。 安全管理人员（签名）： 使用单位（盖章） 年 月 日
自动扶梯与自动人行道新安装检验自检报告
