广西中医学院第一附属医院
辩证施护个案护理病历
科别 骨三科
姓名 韦爱春
2012年 08月 20 日
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入院评估表
科别 骨三科 姓名 黄树生 性别 男年龄 64岁 床号28 住院号 00325566职业 工人 民族 汉族 文化程度 高中 婚姻状况：未婚、已婚、丧偶 宗教信仰：无 有 过敏史：无 有 发病节气 大暑
入院时间 2012 年 07 月 25日 09:15 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断：中医 骨蚀 证型 肝肾亏虚夹瘀 西医 1、双侧股骨头缺血性坏死2、右膝关节炎
主诉 右髋部不适1年余,左髋部疼痛8月余
主要病情 患者自诉1年前无明显诱因下出现右髋部疼痛,活动稍受限,无恶寒发热,无体重减轻不适.未经特殊处理,右髋部疼痛明显减轻,2月后,左髋部疼痛,活动稍受限,后在外院就诊,诊断:\双侧股骨头缺血性坏死\曾建议手术治疗,患者不同意手术治疗,现为求手术治疗就诊,门诊拟\双侧股骨头缺血性坏死\收住院,，无心悸胸闷，纳寐可，二便调。
既往史 否认有“高血压”。否认有“糖尿病”。否认有“冠心病”。否认有“肝炎”。否认有“结核”。否认有药物、食物过敏史，预防接种史不详。
一、生命体征：T 36.4 ℃ P 80 次/分 R 20 次/分 BP 141 / 73 Hg 体重 72 kg 二、四诊内容
（一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他
2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他 5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他
舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他
（二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽： 无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他 （三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药 其他 尚可 6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他
（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、心理社会评估
1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他
2. 对疾病：了解、部分了解、不了解 3. 家庭关系：和睦、紧张、其他 4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他 5. 自理能力：自理、需协助、不能自理 6. 生活起居：合住、独居、其他
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四、专科情况：
双髋压痛,以腹股沟中点明显,双髋活动受限,\字征(),跛行右膝部轻压痛,研髋试验(+),麦氏征(),双下肢血运,感觉可,双下肢基本等长.
主管护士签名 戴玉玲 上级护士或护士长签名 周 时间 2012 年 07月 20 日
护理诊断/问题项目表
科别 骨三科 姓名 黄树生 性别 男 年龄 64岁 床号28 住院号 00325566 日期 时间 护理诊断/问题（相关因素） 疼痛（与股骨头坏死有关） 签名 韦爱春 日期 2012-07-26 2012-07-27 2012-0728 2012-07-28 2012-08-10 2012-08-4 2012-08-10 2012-08-11 2012-08-10 评价 A B A B A A A B A 签名 韦爱春 韦爱春 韦爱春 韦爱春 韦爱春 韦爱春 韦爱春 韦爱春 韦爱春 2012-07-25 11:50 2012-07-26 11:50 肢体活动受限（与左下肢胀痛制动有关） 韦爱春 2012-07-27 11:50 焦虑（ 与环境陌生及担心疾病预后有关） 韦爱春 2012-07-27 11:50 知识缺乏（缺乏本病相关的知识） 2012-08-2 2012-08-3 2012-08-4 23:00 睡眠形态紊乱（与疼痛有关） 09:00 体温升高:（与术后炎性刺激有关） 09:00 便秘（与卧床休息有关） 韦爱春 韦爱春 韦爱春 韦爱春 韦爱春 韦爱春 2012-08-10 09:00 肢体活动受限（与手术制动有关） 2012-08-10 09:00 潜在并发症：(出血,肺炎,压疮,下肢静脉栓塞) 评价：A. 已解决，稳定。 B. 基本解决，有明显改善。 C 变化不明显，稍有缓解。 D. 无进展，未解决。 E. 恶化。
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病情介绍：
2012-07-25（入院当天）：按周围血管外科常规护理；予II级护理；普食。按医嘱予急查相关检查，如血尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、胸片、头颅CT、静脉彩超等。B超提示左下肢深静脉栓塞，凝血功能纤维蛋白原5.66，余无异常。按医嘱予丹参滴、黄芪注射液静滴益气活血，及配合中药内服、外用（中药熏药治疗Qd）以活血化瘀通络消肿；予皮下注射低分子肝素钙抗凝等对症治疗。15：00按医嘱予5%GS250ml+尿激酶50万U溶拴6h。护理上，予心电监护，密切观察神志及生命体征变化；注意观察患者有无出血倾向；予输液泵，确保液体输入速度；溶栓从患肢远端输入，予弹力绷带包扎患肢6h；左下肢抬高20-30cm，制动，绝对卧床休息；认真做好入院介绍及疾病宣教，告知患者如若出现口腔黏膜出血、血尿、头晕、剧烈头痛、胸痛、呼吸困难等立即告诉医务人员，以便及时处理；熏洗时注意中药的温度以免烫伤皮肤；协助做好基础及生活护理。21：00溶栓完毕，无不良反应。 2012-07-26入院第2天）
早上查房：患者诉左下肢疼痛稍减轻，左下肢红肿胀，左下肢髌骨上15cm处大腿周径为49.3cm，右侧同一水平为46.5cm，左下肢髌骨下12cm处小腿周径为34.7cm，右侧同一水平为31.2cm。左侧腹股沟处压痛明显，局部肤温稍高，皮肤完整无破损。中药熏药治疗改Bid。7：00急查凝血功能，纤维蛋白原4.9，8：30按医嘱予5%GS250ml+尿激酶50万U溶拴6h。中药熏药治疗改Bid，余无特殊，治疗同前。护理上，予心电监护，密切观察神志及生命体征变化；注意观察患者有无出血倾向；左下肢抬高20-30cm，制动，绝对卧床休息；溶栓从患肢远端输入，予弹力绷带包扎患肢6h；嘱患者放松心情，如有不适立即告知。14：30溶栓完毕，无不良反应。 2012-07-27（入院第3天）
早上查房：患者诉左下肢疼痛减轻，左侧腹股沟处压痛减轻，左下肢肿胀减轻，左下肢髌骨上15cm处大腿周径为48.3cm，右侧同一水平为46.5cm，左下肢髌骨下12cm处小腿周径为34cm，右侧同一水平为31.2cm。局部肤温稍高.皮肤完整无破损。术前五项示乙肝表面抗原阳性，已告知患者并建议行乙肝两对半检查以明确。7：00急查凝血功能，纤维蛋白原4.6，8：30按医嘱予5%GS250ml+尿激酶50万U溶拴6h。余无特殊，治疗同前。护理上，嘱其注意休息，继续观察。做好接触隔离，并放警示牌。14：30溶栓完毕，无不良反应。16：00医嘱予开芪容润肠口服液防便秘。
2012-07-29（入院第5天）
早上查房：患者诉左下肢疼痛明显减轻，左下肢肿胀减轻，左下肢髌骨上15cm处大腿周径为48.cm，右侧同一水平为46.5cm，左下肢髌骨下12cm处小腿周径为33.6cm，右侧同一水平为31.2cm。左侧腹股沟处压痛减轻，局部肤温正常. 皮肤完整无破损。7：00急查凝血功能，纤维蛋白原4.，8：30按医嘱予5%GS250ml+尿激酶50万U溶拴6h。余无特殊，治疗同前。护理上，建议患者购买治疗用弹力袜，以便下床活动时穿戴。14：30溶栓完毕，无不良反应。从今日起停溶栓。 2012-08-02（入院第9天）
早上查房：患者诉左下肢无疼痛，左下肢稍肿，左下肢髌骨上15cm处大腿周径为47cm，右侧同一水平为46.5cm，左下肢髌骨下12cm处小腿周径为33cm，右侧同一水平为31.2cm。左侧腹股沟处无压痛，局部肤温正常，皮肤完整无破损。余无特殊，治疗同前。护理上，患者已买回治疗用弹力袜，嘱其一定佩戴使用，并告知下床活动时方需穿戴，卧床休息时应脱除，以免影响血液循环。 2012-08-04（入院第11天）
早上查房：患者诉左下肢无疼痛，左下肢无肿胀，左下肢髌骨上15cm处大腿周径为46.5cm，右侧同一水平为46.5cm，左下肢髌骨下12cm处小腿周径为31.2cm，右侧同一水平为31.2cm。左侧腹股沟处无压痛，
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局部肤温正常，皮肤完整无破损。。予复查双下肢静脉彩超，示：。余无特殊，治疗同前。护理上，嘱其正确使用治疗用弹力袜，
2012-08-07（入院第14天）
早上查房：患者诉左下肢无疼痛，左下肢无肿胀。专科情况：左下肢稍肿胀，左下肢髌骨上15cm处大腿周径为46.5cm，右侧同一水平为46.5cm，左下肢髌骨下12cm处小腿周径为31.2cm，右侧同一水平为31.2cm。左侧腹股沟处无压痛，，局部肤温正常。按医嘱予办理出院。
护理措施：内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症（证）
护理、健康（康复）指导
一、临症护理
1、注意患肢肤色及皮肤温度变化，每日测量并记录患肢的周径。
2、抗凝或溶栓期间，定时检查凝血时间或凝血酶原时间，观察有无出血倾向。（患者溶栓、抗凝期间，未出现出血倾向）
3、经静脉使用抗凝、祛聚或溶栓药物期间，应注意有无胸痛、腰痛及憋气等血栓脱落的症状，如有异常应及时报告医生。
4、高度警惕肺栓塞的可能，若出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度吸氧，立即报告医生，积极配合抢救。
5、心理护理：做好入院宣教，用热情的态度接待患者，向其介绍主管医生和主管护士，详细介绍医院环境、规章制度和卫生宣教及入院须知，使其尽快适应住院环境。关心体贴患者，及时解答患者提出的问题，尽量满足其提出的合理要求。向患者及其家属讲解疾病发生的原因、症状、治疗方法、效果等，介绍同样病例的治疗情况，以树立信心，解除患者紧张、焦虑的情绪，更好地配合治疗。同时应争取家庭的积极配合，从多方面给病人以关怀和心理支持。
6、保持病室清洁舒适，阳光充足，冷暖适宜。协助患者做好生活护理。
7、告知患者处在急性期时，应绝对卧床休息10-14天，在床上活时避免动作幅度过大，禁止按摩、烫疗患肢，以防血栓脱落。
8、嘱其抬高患肢，宜高出心脏平面20-30cm，以促进血液回流，防止静脉淤血；并可以降低下肢静脉压，从而减轻肿痛。 9、辨证施护 气虚血瘀
患肢肿胀久不消退，按之不硬而无明显凹陷，沉重麻木，皮肤发紫，倦怠乏力。 （1）卧床休息，限制活动。
（2）趾（或指）端爪甲修剪时应避免掏挖，以免损伤组织，导致感染，加重病情。 三、饮食护理 饮食宜进食低脂、含丰富纤维素的食物，以保持大便通畅，避免因排便困难引起腹内压增高，影响下肢静脉回流。 四、用药护理 1、中药汤剂宜温服，观察服药后的效果及反应。 2、中药外用熏洗时注意中药的温度以免烫伤皮肤。
3、用抗凝药物最严重的并发症是出血，因此应严密观察有无全身性出血情况：鼻、齿龈部位有无出血，及有无血尿、黑便，皮肤有无出血点、紫斑等，如有异常应及时报告并积极处理。
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双侧股骨缺血坏死辩证施护
