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4.7 特殊的患者人群
如果需要手术的AR伴有重度MR，两者都应当手术。 对进行了CABG或二尖瓣手术的中度AR患者，治疗主动脉瓣的决策应当根据AR的病因、年龄、左室功能的恶化和瓣膜修复的可能性。
关于马凡氏综合征患者更详细的信息可见于成人先天性心脏病指南中11。 5.主动脉瓣狭窄
在欧洲和北美主动脉瓣狭窄（AS）已经成为最常见的VHD类型。在年老的成人（>65岁的人群达2-7%）中，它主要表现为钙化性AS（1，2）。第二常见的病因是先天性的，主要见于年轻组，而风湿性AS已经变得罕见。随着TAVI的引入，手术高危患者的治疗已经改观。
5.1评估
仔细询问病史以核查症状（劳力性气短、心绞痛、眩晕或昏厥）的存在，对适当治疗患者是极为重要的，必须要考虑患者会否认症状的可能性，因为他们潜意识地减少了其活动。
特征性的收缩期杂音会引起人们注意和指导进一步的诊断检查。然而，有时杂音可能微弱，而主要表现为不明原因的HF。主动脉瓣第二音消失是重度AS特有的，虽然它不是一个敏感的体征（12）。
使用侵入性和非侵入性检查的一般原则应遵循总体情况述评中提出的推荐（第3节）。 AS特殊的问题如下：
·超声心动图是关键的诊断工具。它可证实AS的存在、评估瓣膜钙化的程度、左室功能和室壁厚度、检出其他相关瓣膜病变或主动脉病变的存在、并提供预后信息。
多普勒超声心动图是评估AS严重程度首选的技术（表4）（15）。
跨瓣压力阶差呈血流依赖，而从理论上的观点，瓣膜面积的测量代表定量AS的理想方式。然而，瓣膜面积测量呈操作者依赖，且在临床实践中，不如阶差估计那么强劲。因此，临床决策不能依赖单用绝对切点的瓣膜面积，而应当综合考虑血流量、压力阶差、心室功能、心室大小、室壁厚度、瓣膜钙化的程度、血压水平以及功能状态。虽然瓣膜面积<1.0cm2的AS被认为严重的，但重度AS瓣膜面积很可能<0.8cm2）（76）。BSA指数，使用<0.6cm2/m2 的切点值可能是有用的，特别是在BSA异常小的患者。
如果心输出量（准确地说跨瓣血流）正常，且平均压力阶差<40mmHg，就不可能是重度AS。然而，在重度AS患者，如存在低血流时，可能遇到较低的压力阶差（低血流-低压力阶差AS），虽然大多数患者仍将存在较高的压力阶差。至今为止，这主要见于左室功能差的患者。然而，当平均压力阶差<40mmHg时，瓣膜面积小并不能明确证实重度AS，因为轻到中度病变的瓣膜可能不完全开放，导致‘功能上小的瓣膜面积’（ 假性重度AS）（77）。在这种情况下，小剂量多巴酚丁胺超声心动图对鉴别真正重度AS与假性重度AS可能是有用的。真正重度AS显示瓣膜面积仅小幅改变（增加<0.2 cm2并保持<1cm2），伴有血流量增多，压力阶差却明显增高（平均压力阶差>40mmHg)；而假性重度AS显示瓣膜面积显著增大，但压力阶差仅轻度改变（22）。此外，这项试验还可检出具有预后意义的血流储备（也称之为收缩储备）的存在（搏出量增加>20%）（22，78）。
最近，已经提出在瓣膜面积<1.0cm2和平均压力阶差<40mmHg的患者，尽管LVEF仍保留，仍可能存在重度AS，从而引入了‘矛盾性低血流（搏出量指数<35ml/m2）、低压力阶差（平均阶差<40mmHg)保留LVEF的AS’新实体（76）。这种情况典型地见于老年人，与心室腔小、左室显著肥厚和高血压史相关。这个亚组的AS患者仍然具有挑战性。还已经证实尽管LVEF正常但瓣膜面积小而压力阶差低的患者，其实常常有中度AS（79）。我们必须认识到，对于这种测量的综合所见，有可能经常是由于其他的原因，而不是潜在的重度AS：首先，多普勒检测倾向于低估血流，导致最终低估瓣膜面积和错误假定‘低血流情况’（15）；其次，可能身材矮小（15）；第三，压力阶差的切点并不完全一致。已经证实产生平均40mmHg的压
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力阶差需要更接近于0.8cm2而非1.0cm2的瓣膜面积（76）。因此，在这种情况下，重度AS的诊断，在做出干预决策前，对这样的超声所见需要仔细排除其他的原因。除了更详细地超声心动图测量外，这种情况可能需要CMR和心导管检查。因为这些患者典型地是老年人，有高血压和其他合并症，即使在血流动力学资料证实后，评估仍然是困难的。左室肥厚和纤维化，以及神经激素的症状或升高，可能部分是由于高血压性心脏病所致，且无助于使重度AS患者消除顾虑。而且，在这种情况下，如何排除假性重度AS仍然不明。用MSCT评估钙化的程度也可能是有帮助的（24）。
当存在高血压时，如患者血压正常了，AS的严重程度应重新评估（15）。
对无症状的重度AS患者，运动负荷超声心动图，通过评估伴随运动的平均压力阶差增高和左室功能的改变，可能提供预后信息（21，80，81）。
TEE对AS定量检查极少有帮助，因为在钙化的瓣膜，瓣膜面积的测量变得困难（15）。然而，TEE可额外评估二尖瓣异常，并且在TAVI前对评估瓣环直径和指导手术方面已日显重要（26，27，82）。
·MSCT和CMR可提供评估升主动脉扩大的额外信息，MSCT对定量测量瓣膜面积和冠脉钙化可能是有用的，有助于评估预后。MSCT已经成为一个重要的诊断工具，用于在拟行TAVI前评估主动脉根部、钙化的分布、瓣叶的数量、升主动脉和外周动脉病变和维度（26，27）。
经多种模式成像获得的主动脉瓣测量，不同技术存在差异，因此，在TAVI前应慎重解释（26）。故推荐使用综合的方法。
CMR对检出和定量心肌纤维化也可能是有用的，对没有CAD有症状的患者可提供额外的预后信息（84）。
·利钠肽对正常和低血流的重度AS，可预测无症状生存和预后，故对无症状患者可能是有用的（85-87）。
·逆行左室导管插入评估AS的严重程度极少需要，应当仅用于非侵入性评估仍然不能做结论时。
最后，对这一患者群体寻找共病是必须的。 5.2 自然史
典型的AS是一种慢性、进行性疾病。在一个长的潜伏期中，患者保持无症状（88-91）。个体间无症状期的持续时间变化很大。心源性猝死是无症状患者常见的死亡原因，但在真正无症状者即使极重度AS，猝死看来是罕见的(每年<1%)（88-91）。在无症状的重度AR患者，有报道两年平均无事件生存率从20%到50%以上不等（88-91）。然而，必须慎重看待无事件率较低的估计，因为在这些研究中，有些患者没有症状进行了手术。
在无症状的重度AR，已经报道了很多的危险因素。然而，必须强调，一般来说 ，已经证明这些因素是无事件生存的预测指标，在大多数病例，这些因素是通过发生需要干预的症状所驱动的。在症状发作之前，如存在这些危险因素，患者是否能从早期手术获益仍然未明。在无症状的患者，症状发生和不良预后的预测指标如下： ·临床：老年、存在动脉粥样硬化危险因素。
·超声心动图：瓣膜钙化、主动脉射血峰值速度（88-91）、LVEF（90）、血流动力学进展速度（89）、压力阶差随运动增高（80，81）、左室过分肥厚、和左室收缩、舒张功能的组织多普勒参数异常（87）。
·运动试验：在体力活动患者，运动试验期间发现的症状，尤其是年龄小于70岁的人，预示极大可能将在12个月内发生症状。运动时血压反应异常和即使ST-段压低到较大程度，比起症状来，对不良预后的阳性预测值较低（93）。
·生物标志物：血浆利钠肽水平升高，尽管准确的数值尚未确定（85-87）。
一旦症状出现，重度AR的预后是惨淡的，5年生存率仅为15-50%。关于压力阶差低和
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EF正常患者的自然预后，目前仍有争论（79）。
5.3 干预效果
主动脉瓣置换（AVR）是重度AS明确的治疗。在当代报道的系列中，AS行单纯AVR的手术死亡率，在小于70岁的患者约为1-3%，而在选择的更老患者为4-8%（1，12，32-35，40，41，94-97）。如下因素已被证明可增高手术死亡率风险：老年、相关的共病、女性、心功能分级较高、急诊手术、左室功能不全、肺动脉高压、并存CAD、和既往做过旁路术或瓣膜手术。在成功AVR后，一般来说，症状和生活质量会有较大改善。在老年患者中，长期生存率可能接近年龄匹配的一般人群。在年轻患者，与保守的药物治疗相比，有根本的改善；然而，与年龄匹配的对照组相比，可预期的生存率较低。晚期死亡的危险因素包括年龄、共病、严重症状、左室功能、室性心律失常和未治疗的并存CAD。此外，不良的手术预后，可能因假体相关的并发症，和次优的假体瓣膜血流动力学性能所致。
已经证明手术可延长和改善生活质量，即使在选择的大于80岁的患者（94-97）。因此，不应当认为年龄本身是手术的禁忌症。然而，当前大部分的合适人选并未提交手术（4，6）。
球囊瓣膜成形术在儿科患者起着重要的作用，但在成人当单独使用时，其作用非常有限，这是因为其功效低、并发症率高(>10%)、且在大多数患者在6-12个月内发生再狭窄和临床恶化，导致相似于自然史的中、长期后果（98）。
对有高度手术风险的患者，使用经股动脉、经心尖或较少见的经锁骨下或直接经主动脉路径的TAVI，已被证明是可行的（手术成功率>90%）（97，99-107）。如无解剖禁忌症，在大多数中心，经股动脉路径是首选的技术，虽然在经股动脉、经心尖或其它方式之间没有直接比较研究可用。同样，在可用的装置之间也没有直接的比较。报道的30天死亡率在5-15%不等（99-101，103-106）。主要的手术相关的并发症有：卒中（1-5%）、需要新的起搏器（在球囊扩张系统达7%，在自我扩张多达40%）（99，103）、和血管并发症（达到20%）（97，99）。瓣周漏是常见的，虽然报道在大多数患者反流是微量或轻度的，且罕见临床相关性，而轻度以上的AR可能对长期生存有影响（103，105）。这仍然是一种担心，需要进一步仔细随访和批评性评估。约1-2%TAVI的患者，因为威胁生命的并发症需要立即心脏手术（10）0。
TAVI可在压力阶差和瓣膜面积方面，提供稍优于常规生物瓣的血流动力学结果（97）。 报道的TAVI1年生存率在60-80%不等，主要取决于共病的严重程度（97，99，102，103，105，107，108）。大多数生存者可发生明显的健康状态和生活质量改善。然而，这些瓣膜长期耐久性问题仍有待解决，尽管用3-5年是有希望的（108）。
最近，瓣膜学术研究的联合声明对TAVI后的终点提供了标准定义，将使装置和方法间的比较更为精准（109）。
在外科会诊后被认为不适合AVR的患者，与包括球囊瓣膜成形术在内的保守治疗相比，可明确从TAVI获益。一项随机试验已经证实，1年死亡率后者为31%，前者为51%，且后者症状改善更显著，重复住院更少（99）。对高危但可手术的患者比较TAVI与手术AVR的第一项随机试验证明，在1年时的全因死亡率，TAVI不劣于手术（(24.2%对26.8%)，两组心功能均显著改善（97）。次要终点分析显示，TAVI可带来较高的脑血管事件和血管并发症风险，且瓣周漏发生率较高，尽管大多数呈微量和轻度。而外科手术后出血和术后AF更多见。对PARTNER试验结果的解释，应当考虑到TAVI特定的适应症和禁忌症，和参与中心的外科和介入专家的经验（97，99）。
5.4 介入的适应症
5.4.1 主动脉瓣置换的适应症 AVR的适应症列于表9和图2。
对所有有症状的重度AS、其他方面为外科手术人选的患者，都应强烈推荐早期瓣膜置换。只要平均压力阶差保持>40 mmHg，实际上就不存在限制外科手术的EF降低。
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表9 主动脉狭窄行主动脉瓣置换的适应症
推 荐 重度AS合并存在任何有关AS症状的患者，是AVR的适应症。 重度AS，同时需接受CABG、升主动脉或其他瓣膜手术的患者，是AVR的适应症。 重度AS，合并左室收缩功能不全（LVEF<50%且没有其他原因）的无症状患者，是AVR的适应症。 重度、无症状AS患者，运动试验异常（运动早期出现与AS相关的症状），是AVR手术的适应症。 重度、有症状的AS高危患者，适合行TAVI，但是‘心脏团队’根据个体的风险特征和解剖适宜程度考虑，支持行外科手术，应当考虑AVR。 重度、无症状AS患者，运动试验异常（呈现血压下降、低于基线水平），应当考虑AVR。 中度AS患者，需接受CABG、升主动脉外科手术或基他瓣膜手术，应当考虑AVR。 有症状的、低血流、低压力阶差（<40mmHg）、EF正常、经过仔细确认为重B度AS的患者，应当考虑AVR。 有症状的重度AS患者，低血流、低压力阶差伴EF下降、及血流储备低的证据者，应当考虑AVR。 CA推荐证据类别 水平 Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅱa Ⅱa Ⅱa Ⅱa Ⅱa B C C C B C C C C C 无症状患者，EF正常且不存在上述运动试验异常，如果外科手术风险较低， 存在以下一项或多项情况者，应当考虑AVR： Ⅱa ?非常严重的AS，定义为峰值跨瓣速率>5.5m/s，或 ?重度瓣膜钙化，及峰值跨瓣速率进展的速度≥0.3m/s/年。 有症状的重度AS患者，低血流、低压力阶差、以及左室功能不全且无血流C储备，可以考虑AVR。 无症状的重度AS患者，EF正常，且不存在上述运动试验异常，如果外科手术风险较低，存在以下一项或多项情况者，可以考虑AVR： ?重复测定，利钠肽水平显著升高，且无其他解释； ?运动时平均压力阶差上升>20mmHg; ?无高血压的情况下，左室过度肥厚。 瓣置入
Ⅱb Ⅱb C C AS=主动脉瓣狭窄；AVR=主动脉瓣置换；BSA=体表面积；CABG=冠状动脉旁路移植术；LVEF=左室射血分数；TAVI=经管主动脉
A 中度AS的定义为瓣口面积1.0-1.5cm(0.6-0.9cm/m BSA)或正常血流情况下，平均主动脉压力阶差25-40mmHg，然而，需要结合临床情况判断。
B 在瓣口面积小，但压力阶差低、LVEF正常的患者，这种情况（并非存在严重的AS）是较常见的，但必须仔细鉴别。见全文（AS的评估）。 C 也称作收缩储备。
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图2：重度主动脉瓣狭窄的处理
AS=主动脉瓣狭窄；AVR=主动脉瓣置换；BSA=体表面积；LVEF=左室射血分数；MeD Rx=药物治疗；TAVI=经导管主动脉瓣植入术。 a见表4重度主动脉狭窄的定义。
b如果存在下列情况之一，应当考虑外科手术（Ⅱa）：峰值速度>5.5m/s；重度瓣膜钙化+峰值速度>0.3m/s/年；利钠肽水平显著升高；运动后压力阶差上升>20mmHg；过度左室肥厚。
c治疗决策应当根据个体的临床和解剖特征，由‘心脏团队’来制定。
典型低血流、低压力阶差AS（瓣膜面积<1cm2、EF<40%、 平均压力阶差<40mmHg)的处理比较困难。如果EF降低主要是由后负荷过重（后负荷不匹配）所致，那么，术后左室功能通常可改善（22，79，110），相反，如果主要原因是由于广泛心肌梗死或心肌病所致的疤痕化，AVR后左室功能的改善是不确定的。对压力阶差低且有血流储备证据的患者，建议手术治疗，因为对大多数患者，手术能带来可接受的风险并改善长期预后（22）。虽然没有血流储备患者的预后受到较高手术死亡率的连累，但已经证明对这些患者，AVR可改善EF和临床状态（22，78，110）。最后，决策应当考虑患者的临床情况（尤其是共病的存在及其程度）、瓣膜钙化的程度、冠脉病变的程度和血运重建的可行性。对新认识的、矛盾性低血流、低压力阶差、EF正常的AS实体，需要特别注意，因为有关自然史和术后结果的资料有限（76，79）。对这些患者，只有当存在症状和综合评估提示瓣膜显著梗阻时，才应当实施外科手术。
无症状性重度AS的处理，仍然是一个有争论的问题。最近的研究并没有提供令人信服的、支持早期AVR一般推荐的数据，即使在无症状的极重度AS患者（88-91，111，112）。对无症状患者的手术决策需要仔细权衡获益与风险。
对于左室功能降低不是由于其他原因所致、或存在运动试验异常特别是有症状发生的、极少数无症状患者，早期有选择的外科手术是指征。对血压下降低于基线水平的患者也应考虑手术（21，83，90，93）。
对运动功能正常、手术风险低、和有下列情况的患者，应当考虑手术： ·由峰值速度>5.5m/s确定的极重度AS（91，112），或
·重度瓣膜钙化伴有跨瓣峰值速度迅速增快，每年≥0.3m/s （89）。
对运动功能正常、手术风险低、但有如下各项之一的患者，也应考虑手术：
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ESC瓣膜性心脏病管理指南
