信息工程系“一人一案”健康信息台账

信息工程系新冠肺炎疫情防控“一人一案”健康监测和出行记录表

姓名家庭成员称谓性别身份证号工作单位工作单位职务/班级联系电话联系电话家庭住址其他家庭成员排查内容（符合以下条件的学校师生员工进行核酸检测，检测合格后，经学校批准可返校上课， 未经学校批准不得返校）（1）有发热等可疑症状的 □是 □否；（2）本人或家庭成员为密切接触者的 □是 □否；（3）14天内本人或家庭成员有疫情中高风险地区（含境外）旅居史、接触史的 □是 □否；（4）21 天内所居住社区（村居）发生疫情的 □是 □否。每日行踪和身体健康状况登记一览表项目日期（月份/日期）1月17日1月18日1月19日1月20日1月21日1月22日1月23日1月24日1月25日1月26日1月27日1月28日1月29日1月30日1月31日2月1日2月2日健康发热≥37.3度身体状况本人出行情况咳嗽乏力其它本人疫情中高风险地区（含境外）同居住家庭成员接触疫情中高风险地旅行史、接触史情况区（含境外）旅行史、接触史情况2月3日2月4日2月5日2月6日2月7日2月8日2月9日2月10日2月11日2月12日2月13日2月14日2月15日2月16日2月17日2月18日2月19日2月20日2月21日2月22日2月23日2月24日2月25日2月26日2月27日2月28日3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日3月6日3月7日学生监护人承诺以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任或相应后果。学生监护人（签字）： 联系电话：班主任审核（签字）： 联系电话：