临床教学查房
承担科室（病区）：产科 地点：产科病区
时间：2016-03-09 记录人：
段长胜 孙新荣 陈虎 王金磊 教学对象：规培医生史丽萍
主管住院医师：史丽萍
主杳医师 （姓名及职称）： 李英副主任医师
其他人员 （姓职称、职务、科室）
名、 姓刘媛媛职称： 主治医师 职无 科室: 产科
名： 姓职 无 朱桂萍 职称： 主治医师 务：科室: 产科 名： 姓职 无 郑玉洁 职称： 住院医师 务：科室: 产科 名： 务：姓职 周佳芳 职称： 护士 无 科室: 产科
名： 务：
教学查房题目： 早产 preterm birth premature birth 病例情况（主管医师汇报资料）：史丽萍汇报病史 姓名 年龄27岁；性别：女 职业：无 主诉：停经28+6周，
病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：
已婚育龄女性，孕1产0。现孕史LMP2014-06-19, EDC2015-03-26平素月 经规则，停经37天查尿HCG日性，孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持 续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查 5次，孕14+4周在光明新区人民医院 产检并建册。彩超提示前置胎盘状态，无阴道流血。未行优生五项、四维彩超、 甲功三项、OGTT等检查。行G6PD地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。孕 27周曾 出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊” 口服保胎治疗 ?孕晚期无 头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。于昨日 07:00无诱因出现阴道少 量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史， 今日来院，在门诊产检，彩超检查示：完全性前置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕， 单活胎，超声孕周约30W30D门诊拟“ 1.完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。 近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。孕期体重增加约
10kg.
入院情况诊断及治疗方案：
查体：T36.7 C P99次/分R20次/分Bp117/70mmHg发育正常，营养中等，心 肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm腹围92cm 胎方位ROA胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下 见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。入院诊断： 1）孕1 产0妊娠30+1周ROA先兆早产2 ）完全性前置胎盘3 ）脐带绕颈 住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）： B超1月17日:晚孕，单 活胎，ROA BPD74m，FL59mmAFV37mmAFI90mm胎盘I级，附着在子宫后壁， 胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约 42mm脐带绕颈一周，胎盘完全性前 置。入院后告知孕妇及家属病情：孕妇完全性前置胎盘，待产、保胎、手术过程 中均可能发生大出血，弓I起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出 现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠 30+1周，孕周偏小，胎 儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。孕妇及家属知情后表示理解，签字要求在我 院保胎治疗。予绝对卧床休息，严密观察阴道流血及胎心音变化， 必要时剖宫产 终止妊娠。同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗， 地塞米松静推促 胎肺成熟治疗。经上诉处理后未在出现阴道流血情况，孕妇无不适主诉。
点评（对病例情况汇报进行简评，是否完整，补充汇报中遗漏的情况，重点补充 近期病情演变以及提出需要解决的问题。）：
目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：1、硫酸镁是否继续使 用？
2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？ 3、病人问什么时候出院？
体格检查情况记录：测Bp117/70mmH，心肺听诊未发现异常，腹隆起如孕 7+ 月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高 25cm腹围92cm胎方位ROA胎儿 估重1500g，偶有宫缩,胎心音140次/分,规则。
主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，
予以评价，针对实习医生相关
的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）：
1、测量血压时
手臂袖带与心脏位置置于同一水平；2、摸胎位时双膝分开稍弯曲，听胎心时双 膝伸直，在胎背上听诊最响亮清楚。 主查医师归纳 规培医生发言：
1、 逐条归纳病例特点：
史丽萍：该病例特点：1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前置胎盘典型病 史；2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态； 3、妇科检查排除宫颈炎 宫颈糜烂引起的出血；4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。该病例病史及辅 助检查均明确该诊断。
段长胜：1、孕早期提示胎盘前置，孕中期阴道少量出血符合前置胎盘典型病 史；2、孕30周无痛性阴道出血病史典型；3、无性生活及腹部受撞伤史，排除 胎盘早剥；4、无阴道壁及宫颈出血；5、体查未发现子宫强直收缩。
孙新荣：同意两位学姐总结的病历特点，补充一条，出血不多，妇科检查用 扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块， 无活动性出血，宫口未开，所以卧床休息 后未在继续出血。
2、 提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。
陈佳：该病人诊断：1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2 ）完全性前置 胎盘3 ）脐带绕颈，诊断明确，诊断依据有：①已婚育龄女性，孕 1产0,平素 月经规则，因“停经30+1周，阴道少量流血1天\入院。②查体：宫高25cm 腹围92cm,胎方位ROA胎心音140次/分，胎儿估重1500g,偶有宫缩，未妇 检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。③辅助 检查：B 超 1 月 17 日：晚孕，单活胎，ROA BPD74mnFL59mmAFV37mmAFI90mm 胎盘I级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约 42mm, 脐带绕颈一周，胎盘完全性前置。鉴别诊断： 1、胎盘早剥：支持点：阴道流血
病史；不支持点：孕妇无同房或外伤史，查体无强直性宫缩及板状腹，彩超检查 未提示胎盘早剥。结论：暂不考虑。治疗原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血和预 防感染。
韩小薇：诊断明确，1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2 ）完全性前置 胎盘3 ）脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。
3、主查老师提出问题：
问题1:早产的分类，该病人属于哪一类？
问题 2： 先兆早产 threatened preterm labor 和早产临产 pretermlabor 的
概念
问题3:早产的治疗原则
问题4:使用地塞米松的剂量和时机？ 问题5:抑制宫缩的药物 主管住院医师生发言：
1、 针对实习学生的观点及看法进行初步评价： 同学们总结的非常到位，从病史 到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确，治疗到位有效。 2、 问题分析
该患者属于自发性早产
2、早产临产：1.规律宫缩伴宫颈管的进行改变 2.宫颈扩张1cm 3.宫颈展 平＞80% slxgs:不规律无痛感不伴有宫颈管的缩短
3、 若胎膜完整，在母胎情况允许的情况下保胎到 34周。
4、 使用地塞米松的剂量和时机？孕 34周前1周内有早产可能的病人都要用 药地塞米松促胎肺成熟，一般是 6mg Q12小时停用。
5、 1.肾上腺素能受体激动剂 2.硫酸镁3.阿托西班4.钙通道阻滞剂前列 腺素合成
酶抑制剂
回医生办 向实习学生提问。
提问实习生：
问题1:早产的定义是什么？ 早产的定义是：
问题2:早产的分类？自发性早产 未足月胎膜早破的早产 治疗性早产 问题3:早产的高危因素有哪些？
答：多次流产及刮宫，高龄产妇大于35岁，剖宫产史，曾学健补充：产褥感 染，多次孕产史，吸烟吸毒病史，叶应青补充：辅助技术受孕者，子宫异常形态， 妊娠中期彩超提示前置胎盘等。
主查医师：大家回答很正确，有几个问题： 1、硫酸镁是否继续使用？ 2、病 人未做过糖尿病筛查，是否要做？ 3、病人问什么时候出院？ 主查医师梅苏副主任医师发言：
1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的 提冋。
首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致，孕产妇孕期产检情况对疾病的 诊断非常重要，这一点大家都有详细回报，诊断，诊断依据及鉴别诊断非常到位， 准确，只有在体格检查上对体位的要求没有太注意，经过上级医师的指导相信以 后工作中能注意到。上级医师的补充病史，体格检查及对实习医师的问题解答都 非常到位准确，关于你们的提问我将一一解答。首先 1、硫酸镁是否继续使用的 问题，书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间， 因为前置胎盘是无痛 性阴道流血，严格来说没有应用硫酸镁的指征，但是这个病人入院体查有弱宫缩， 使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血， 目前 宫缩消失可以停药，再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经，降低早产儿脑瘫 的风险，建议用药时间也是24小时后停药。2、病人未做过糖尿病筛查，是否要 做？这个冋题是肯定的，凡是24周后的病人常规建议OGTT实验，筛查妊娠期糖 尿病。
3、病人问什么时候出院？建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不 得已终止
妊娠，因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血， 所以住院观察最 为安全。
阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等） ， 向实习学生提问。
现在问同学们几个问题，问题 1:这个病人的前置胎盘类型是什么？依据是 什么？韩小薇答：完全性前置胎盘，依据是： B超1月17日：晚孕，单活胎，胎 盘I级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约 42mm 胎盘完全性前置。
问题2:这个病人有没有高危因素？曾学健答：没有，陈子馨补充：有，孕 早期近中期彩超提示胎盘前置。
问题3:检查前置胎盘的病人最重要的细节是什么？
陈佳答“阴道检查时不能检查宫口，以免刺激宫口再次大出血”叶应青答： “还要注意病人尽量减少走动，要平卧位，检查都要平车推送” 问题4:该病人治疗上要注意什么？
陈佳答：“使用硫酸镁时，要密切观察是否出现硫酸镁中毒的情况，还要注 意饮食及睡眠，保证休息”
韩小薇答：“注意胎动及胎心情况”
以问题为中心的方式进行讨论及讲解： 梅苏医师发言：针对定义，分类，高危因 素，病因等给大家做个讲解，前置胎盘的定义强调是孕 28周以后，因为早期中 期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多， 妊娠晚期 胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4，子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘 边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移成为正常位置胎盘。 所以，中期B超提 示胎盘前置者，不能诊断前置胎盘。分类上大家都很清楚，胎盘下缘完全覆盖的 为完全性，部分覆盖的称部分性，达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。 高危 因素很多，大家都总结到了，这个病人就只有一条，就是早期及中期彩超提示胎 盘前置。检查上的确注意不能去碰到宫颈， 刺激宫颈会再次出血，只能用扩阴器 打开看看出血情况。
2、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等） 。 向住院医师提冋。
针对病人情况请问住院医师几个问题，问题 1:前置胎盘病因至今不清楚，
但是与咼危因素有关，究竟有什么关系呢？答：咼危因素有与子宫内膜病变或损 伤有关，如人流刮宫，剖宫产，产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时，子宫蜕膜 血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫 下段，剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。增加前置胎盘可能性，在者，胎盘异常， 如双胎，巨大胎及副胎盘是前置胎盘高危因素， 这个病人虽没有上述情况明确的 因素，但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成。
问题2:该病人辅助检查中还要注意观察什么？答：血常规有没贫血，贫血 者要补血治疗，胎心检查发现基线平直要给予氧气， 提高胎儿血氧供应，要病人 自数胎动，发现异常立即上报医师。
问题3:前置胎盘的分娩方式怎么选择？这个病人的终止妊娠方式？答：根 据前置胎盘类型及产时情况决定，如完全性和部分性都是剖宫产，顺产适用于边 缘性的，枕显露，阴道出血不多，无头盆不称和胎位异常的。
问题4:如何预防该病的发生？答：采取有效的避孕措施，避免多次人工流 产及刮宫损伤，预防感染，计划妊娠的妇女戒烟戒毒，加强产前检查和正确的孕 期指导，早期诊断前置胎盘，及时正确处理。
以问题为中心的方式进行讨论及讲解：
梅苏副主任医师发言：骆医师的回答非常准确，高危因素有与子宫内膜病 变或损伤，胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓有关。因为子宫内膜受损或病变导 致再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎 盘增大面积，延伸到子宫下段，辅助生殖技术促排卵药物改变了体内性激素水平， 使子宫内膜与胚胎发育不同步，导致前置胎盘发生，胎盘大小及形态大小都可能 导致前置胎盘，前置胎盘发生率双胎较单胎妊娠高一倍， 副胎盘的位置容易接近 宫颈内口，膜状胎盘大而薄扩展至宫颈内口，前置胎盘选择剖宫产时注意切口的 选择，避开胎盘附着部位，参考术前的彩超定位，术前备血，做好随时抢救的准 备，尤其考虑凶险性前置胎盘更加要有上级医师及抢救团队参与， 术中发现胎盘 植入必要时切除子宫。 4、 阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）
梅苏副主任医师：该病的难点是疾病的处理，原则上是：抑制宫缩，止血， 纠正贫血，预防感染。实际工作中难以掌握抑制宫缩的量和时间， 包括用药止血 及预防感染，每个病人的情况不同，要根据病情变化随时调整。该病重点是疾病 的分类和诊断，因为不同类型的前置，处理和终止妊娠的方式是不一样的。 所以 一定要掌握。 5、 病情评估：［①内科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相 关问题进行危险分层；②外科患者：对手术指征、手术时机、手术耐受性（患者 一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。门向实习学生及住院医师提问。
下面就终止妊娠讨论几个问题： 问题1:该病人什么时候终止妊娠？
答：无阴道流血，无宫缩可以待产至足月后剖宫产。
问题2:术前要做什么准备？ 答：术前讨论，备血及请上级医师参与手术。
问题3:术后注意事项有哪些？ 答：注意子宫收缩及阴道出血情况，避免产褥感染。 以问题为中心的方式进行讨论及讲解：
前置胎盘的处理方式前面已经讲的很清楚， 这个病人完全性前置胎盘，肯定 是手术结束妊娠，只要不在继续出现阴道流血情况， 待产至胎儿足月，若出现再 次大量出血，或者胎儿宫内缺氧，34周前就促胎肺成熟后手术分娩，术前备血 及请上级医师参与手术。术后注意子宫收缩及阴道出血情况，避免产褥感染，术 中出血多及时输血治疗，能进食后口服补血药，子宫收缩差及时应用缩宫素。术 后抗生素可以用到72小时后，总之，根据病人实际情况做出治疗方案。 6、 介绍新进展（诊断或/和治疗）：
前置胎盘在诊断及处理原则上没有更新的内容， 只有在治疗上将终止妊娠 的时间
提前，以往的建议是保胎至胎儿成熟，现在的观点是到 36周，检查提示 胎肺成熟就终止妊娠，围产儿结局好过待产至 36周自然临产者。所以给大家今 天讲的都是最新内容。 7、 指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处，提出进一步检查事宜，明确诊断 和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风 险等：
这份病例诊疗上目前没有发现什么不足之处，提出表扬，接下来要注意 观察的是
有无阴道出血及胎心的情况，36周后可复查彩超了解胎儿成熟情况。 胎儿成熟则择日手术。待产过程中出现异常随时手术。
8、 确定下一步的治疗方案，根据患者情况，进行健康指导。 （①近期治疗方案： 治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等； ②远期治疗方案：治疗 目的和预期目标）：目前病情平稳，继续留院观察，胎儿成熟则择日手术。
早产临床教学查房记录(模板)
