病例汇报
一般资料：
姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号：13 管床医生： 责任护士： 科主任： 护士长： 主要诊断:
主要病情：患者于******在我科住院治疗。1月9天前，患儿至新***院体检，发现发育落后，表现为：俯卧位抬头约45°,无主动抓物意识，建议至上级医院就诊行综合康复训练。于2024.10.24日至我科门诊就诊，查体示：肌张力增高，无主动抓物意识。入院查体：T:36.5℃P:126次/分R:26次/分头围：43cm lt:9.5kg。现一般情况：营养良好，神志清晰，精神可。遵医嘱给予蛋白琥珀酸铁纠正贫血治疗、磷酸肌酸钠静滴营养心肌治疗、营养神经药物应用、电疗、功能训练等对症支持治疗。 辅助检查
头部MRI(2024.10.25我院）示：1、脑质外积液；2、双侧苍白球对称异常信号；3、脑白质发育相当于4月龄儿；4、双侧上颌窦积液或气化不完善。
血常规（2024.10.24我院）:WBC5.54×109/L;N23.0%;Hb83.00g/L;PLT515.00×10%/L。 心肌酶（2024.10.25,我院）:肌酸激酶同工酶31.0U/L。 心脏超声（2024.1019新郑市公立医院）：房间隔水平左向右分流束（卵圆孔未闭）;肺动脉瓣、三尖瓣反流（轻度）,左心功能正常。 主要治疗：
理疗：运动疗法（全身肌力训练）、低频脉冲治疗、电子生物反馈、双下肢电针、经颅磁刺激治疗。
药疗：蛋白琥珀酸铁 纠正贫血 磷酸肌酸钠 营养心肌 胞磷胆碱钠 营养神经 吡拉西坦 营养神经 维生素B1、维生素B12
护理问题： 1.发育迟缓 2.有误吸的危险
3.知识缺乏：与家属缺乏疾病相关知识有关。 4.有失用综合症的危险 5.有坠床的危险 护理措施：
补充微量元素改善发育落后：指导患儿家属调整饮食，合理搭配辅食，供给充足的高蛋白、高维生素、富含钙剂、铁剂、微量元（锌。碘）的饮食。尽量保证母乳喂养。
指导患儿家属哺乳相关知识：哺乳时一旦发生吐奶，立即将患儿头放低，偏向一侧，立即通知护士。监测患儿喂奶情况，有无呛咳、吞咽无力。喂奶后，取头高位，侧身，避免误吸。改善哺乳母亲营养，及时为患儿添加换乳食物。建立良好的饮食习惯，防止出现偏食、挑食，早餐要吃饱。促进消化，改善食欲，如给予各种消化酶、锌制剂等。对患儿要耐心喂养，可少量多餐。应对患儿加强训练和教育。提供有关生长激素替代疗法的信息，用药期间严密随
访骨骼发育情况。 指导患儿
健康教育：主动向患者讲解疾病相关知识并解答患者及家属提出的问题。 加强康复训练：
1.加强患儿关节被动训练，起坐训练。床旁加上床挡，防止坠床。 2、综合康复训练
目前观察要点：
(1)重点观察患儿生命体征，精神状态，神经系统症状，末梢循环，大小便情况。 (2)若患儿出现高热，精神萎靡，，呕吐，肢体抖动，肌阵挛，抽摘，呼吸节律改变，皮肤潮湿，出冷汗，末梢循环不良，尿量少，血压升高或低血压，对各种刺激低下等表现，应及时通知医生，给予相应处理，同时做好相关记录。
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