市第五医院 省中西医结合医院
中医住院病案质控指南
一、参考标准：
1、国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发〔2011〕54号）
2、省中医药管理局《关于执行新修订中医住院病案首页的通知》（湘中医药函﹝2013﹞9号）
3、《中医病历书写规与质量评价标准》（省中医药管理局2011年发布）
二、中医住院病案首页模板（见附件1） 三、住院病案首页部分项目填写说明（见附件2） 四、质量要求及评价标准： 1、质量要求：
（1）项目填写齐全，空格项目画“-” （2）中、西医诊断准确，病名规
2、评价标准：缺项或错填每处扣0.2分，三处以上（含三处）缺项未填直接判定为乙级病历。
五、常见缺陷及对策：
1、常见缺陷：首页填写有缺项或错项，如：
医疗付款方式、医疗卡号、病案号未填写或填写错误 、未填写或填写错误
联系人关系、地址未填写或填写错误
出生地前后不一致
入、出院时间与病历中其它部分前后不一致（包括出入院记录、首次病程记录、护理记录、体温单，医嘱等） 转科情况未填写或填写错误 门急诊诊断与门急诊病历不一致 出院诊断与病历其它部分不一致 实施临床路径未填写或填写错误 使用医疗机构中药制剂未填写或填写错误 使用中医诊疗设备未填写或填写错误 使用中医诊疗技术未填写或填写错误 辨证施护未填写或填写错误 入院病情未填写或填写错误
损伤、中毒的外部原因未填写或填写错误 病理诊断及病理号未填写或错误 药物过敏未填写或填写错误 血型及Rh情况书写错误或未填写 无相关医师签字
手术信息未填写或填写错误 离院方式未填写或填写错误
颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误 病例分型未填写或填写错误
除单列项目外的某项未填写或填写错误
2、对策：
（1）病案首页全部进行质控，对于最易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈。
⑵加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加规。
⑶提高病案首页录入人员素质。
⑷对于患者一般信息项目，明确患者签字确认制度。
⑸加强治疗组、科室两级的环节质控，明确各级质控人员的职责及奖罚具体措施。
六、建立医院病案首页质控指标
附件1 中医住院病案首页模板
医疗机构 市第五医院 （组织机构代码： ）
医疗付费方式：□ 中 医 住 院 病 案 首 页
健康卡号： 第 次住院 病案号： 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位 邮编 联系人 关系 地址 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 治疗类别 □ 1.中医（ 1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断（中医诊断） 疾病编码 门（急）诊诊断（西医诊断） 疾病编码 实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否 使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否 使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否 使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否 辨证施护：□ 1.是 2. 否 入院入院出院中医诊断 疾病编码 出院西医诊断 疾病编码 病情 病情 主病 主要诊断 主证 其他诊断 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 疾病编码 病理诊断 病理号 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员
病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日
手术及 操作编码 手术及 操作 日期 手术级别 手术及操作名称 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 切口愈麻醉方式 合等级 / / / / / / / / 麻醉 医师 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （中医辨证论治费： 中医辨证论治会诊费： ）（2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断： （13）中医治疗 （中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法: 中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗： ）（14）中医其他: （中药特殊调配加工 ： 辨证施膳： ） 6.西药类：（15）西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类：（16）中成药费： （医疗机构中药制剂费： ）（17）中草药费： 8.血液和血液制品类：（18）血费： （19）白蛋白类制品费： （20）球蛋白类制品费： （21）凝血因子类制品费： （22）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费： （24）治疗用一次性医用材料费： （25）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（26）其他费： 病例分型□ 1.A 2.B 3.C 4.D，实施重症监护□1.无2.有,监护总时间: 天 小时, 单病种管理□1.是2.否 实施临床路径管理:□ 1.未进入 2.变异退出3.完成, 实施DRGs管理:□1.无 2.按病种 3.按费用 4.两者都有 抗生素使用:□1.使用2.未使用,细菌培养标本送检:□ 1.是2.否, 法定传染病：□1.甲类2.乙类 3.丙类 使用中医护理技术：□1.使用 2.未使用 新生儿Apgar评分： 分 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险 ；3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费 ； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他； （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2 住院病案首页部分项目填写说明
最新中医病历质控指南(1病案首页)
