心衰患者的β受体阻滞剂治疗建议
医师报 2014-01-06 发表评论 分享
阜外心血管病医院心力衰竭中心 张健
随着国民生活方式改变以及人口老龄化到来，我国高血压、冠心病和糖尿病患者不断增加，心衰已经成为心血管病中导致患者丧失劳动力或死亡的严重问题。心衰较直肠癌等部分实体恶性肿瘤的 5 年死亡率还高。尽管β受体阻滞剂是标准心衰治疗的最重要基础药物之一，然而在临床实践中，由于部分医生对 β 受体阻滞剂的治疗原则、合理剂量、启用 / 停用时机掌握不够，临床应用率与收效尚不尽人意。
β受体阻滞剂是治疗心衰的基石性药物。对心衰患者积极、规范使用 β 受体阻滞剂是每位心血管医生的基本功，充分了解 β 受体阻滞剂治疗心衰的研究进展、关键获益十分必要。需要强调，合理、规范化心衰治疗原则的内涵即指南指导下的个体化治疗。
三项研究奠定基石治疗地位
随着MERIT-HF、CIBIS Ⅱ和 COPERNICUS 研究先后公布，逐渐奠定了 β 受体阻滞剂在心衰治疗中的基石地位。
MERIT-HF 是一项双盲、随机对照研究，纳入来自 14 个国家的 3991 例 NYHA Ⅱ ~ Ⅳ级、左室射血分数≤ 40% 的慢性心衰患者。平均随访 1 年，与安慰剂组相比，琥珀酸美托洛尔组全因死亡风险下降34%，猝死风险下降 41%。
CIBISⅡ研究纳入 2647 例NYHA Ⅲ ~ Ⅳ级、左室射血分数≤ 35% 的症状性心衰患者，在标准治疗的基础上给予比索洛尔（初始 1.25 mg/d，递增至10 mg/d）或安慰剂。平均随访 1.3 年，与安慰剂组相比，比索洛尔组全因死亡风险下降34%，猝死风险下降 44%。
COPERNICUS 研究入选左室射血分数 <25% 的严重慢性心衰患者2289例。结果显示卡维地洛组较安慰剂组全因死亡风险下降 35%，猝死风险下降 36%。
获国内外指南积极推荐
自 1995 年美国心脏学会 /美国心脏病学学院（AHA/ACC）慢性心衰诊断治疗指南开始，之后的欧洲心脏病学学会指南、2007 版中国指南分别明确 β 受体阻滞剂在标准心衰治疗中的地位，均将 β 受体阻滞剂定位为Ⅰ类推荐、A 级证据（图 1）。
表1 国内外指南对β受体阻滞剂治疗心衰的主要建议
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2007 中华医学会 慢性心力衰竭诊断治疗指南 2013 ACCF/AHA 心力衰竭管理指南
2012 ESC：急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南
缩小临床应用与指南推荐差距
在实际临床工作中，由于医生对于β受体阻滞剂的负性肌力作用等相关不良反应的担忧，其应用与指南推荐之间还存在很大差距。心衰患者的β受体阻滞剂使用率和剂量达标率还十分不理想。
研究显示，无禁忌证和非高不良反应风险的心衰患者中，应用 β 受体阻滞剂患者的比例仅为 27%，达到指南建议的目标剂量者约占5%。而且，β 受体阻滞剂使用还存在显著地区差异，经济相对发达的地区使用率高于经济欠发达地区。
有学者指出，对指南学习不充分、理解不透彻、运用不到位是影响 β 受体阻滞剂应用的主要原因。
澄清理解偏差：部分医生对 β 受体阻滞剂作用机制和临床风险、获益的理解有偏差，过分强化传统观念中对其负性肌力作用的认识，而忽视β 受体阻滞剂拮抗内分泌异常激活带给心衰患者的更突出益处。
熟悉用药时机：很多临床医生不熟悉β 受体阻滞剂使用时机。现行指南推荐，在没有禁忌证的前提下，不论是否已使用 ACEI 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，心衰患者均应尽早启动 β 受体阻滞剂治疗。
严格遵循剂量调整原则：有些医生未准确把握 β受体阻滞剂剂量调整原则。目前认为，β 受体阻滞剂初始从小剂量开始滴定，逐渐增加到可耐受剂量或目标剂量，递增剂量时速度不宜过快；可根据不同病因调整速度，如缺血性心衰或高血压致心衰宜快，扩张型心肌病致心衰应放缓。
个体化处理并发症：当心衰患者病情发生反复或恶化时，医生首先需明确是否与应用 β 受体阻滞剂或 β 受体阻滞剂剂量增减过快等有关。排除其他可能病因或诱因后，再考虑个体化调整 β 受体阻滞剂用量方案。
客观对待不良反应：部分医生过于担忧β受体阻滞剂的不良反应，如对气道反应性疾病的影响。轻中度阻塞性肺疾病、非发作阶段的支气管哮喘等患者可按照指南推荐使用，选用高选择性（β1）、脂溶性或脂水双溶性β受体阻滞剂更佳。
一些医生担心患者对 β受体阻滞剂过于敏感、使用后会导致心率过低也是常见原因。通常情况下，按照目标心率和血压变化指导治疗是安全的。
关注糖、脂代谢异常：有些医生出于对糖脂代谢造成不利影响的考虑而暂缓甚至不用 β 受体阻滞剂。研究表明，高选择性 β1 受体阻滞剂不影响 β2 受体，因此无需担忧血糖升高。
来源：张健.心衰患者的β受体阻滞剂治疗建议.医师报,2013年12月26日. 相关阅读：
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