神经外科个病种临床路径

由天下分享时间：2024/5/16 5:24:33 加入收藏我要投稿点赞

实用文档

二、颈内动脉动脉瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为颈内动脉动脉瘤（ICD-10: I72.0/Q28.1 ）

行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3: 39.51 ）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤13天时间住院第1天住院第2天 □待术前检查回报 □上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊 □完成病程记录长期医嘱： □一级护理 □饮食 □必要时给予通便药物 □必要时给予保证睡眠药物住院第3天 □待术前检查回报 □完成病程记录 □病史采集，体格检查 □完成病历书写主要□完善检查诊疗□预约术前检查工作 □向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险长期医嘱： □一级护理 □饮食 □监测血压 □必要时给予通便药物 □必要时保证睡眠药物重临时医嘱：点 □血常规、血型，尿常规医 □凝血功能嘱 □肝肾功能、血电解质、血糖 □感染性疾病筛查 □胸部X线平片，心电图 □预约DSA检查、头颅CT □复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检查 □必要时查心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定 □入院评估，完成首次护理记录及护理安全告知书签字 □遵医嘱给药主要□观察患者一般状况护理□观察神经系统状况工作 □协助完成手术前检查 □完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。病情?无 ?有，原因：变异1. 记录 2. 护士签名医师签名标准文案

长期医嘱： □一级护理 □饮食 □必要时给予通便药物 □必要时给予保证睡眠药物 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □遵医嘱给药 □遵医嘱完成手术前化验标本留取 □协助完成手术前检查 □心理护理及基础护理 ?无 ?有，原因： 1. 2. □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □遵医嘱给药 □遵医嘱完成手术前化验标本留取 □协助完成手术前检查 □心理护理及基础护理 ?无 ?有，原因： 1. 2. 实用文档

时间住院第4天住院第5天（手术当天） □手术室内核对患者信息无误 □全麻下额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术 □完成手术记录和术后记录 □观察患者生命体征 □观察神经系统症状与体征住院第6天（术后第1天） □完成病程记录 □切口换药 □复查血常规、肝肾功能及血电解质 □汇总辅助检查结果 □术者查房 □根据术前检查结果，进行术前主要讨论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案诊疗并工作 □向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等 □完成相关病程记录长期医嘱： □一级护理 □术前禁食水 □通知家属 □必要时给予通便药物 □必要时给予保证睡眠药物临时医嘱： □备皮、剃头重点□麻醉科会诊医嘱 □抗菌药物皮试 □根据手术情况备血长期医嘱： □一级护理 □禁食水 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □多参数心电监护 □吸氧 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸药物 □必要时给予预防癫痫 □预防感染 □必要时降颅压治疗 □必要时预防深静脉血栓、肺炎等并发症 □酌情使用激素临时医嘱： □血常规 □血气分析 □肾功能及血电解质 □观察患者一般状况 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察神经系统状况 □术前宣教 □观察记录患者神志、瞳孔、生命主要□完成术前准备体征手术切口敷料情况护理□遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱给药并观察用药后反应工作 □心理护理及基础护理 □遵医嘱完成化验检查 □完成护理记录 □预防并发症护理 □心理护理及基础护理 □完成护理记录病情?无 ?有，原因：变异1. 记录 2. 护士签名医师标准文案

长期医嘱： □一级护理 □流食 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸 □必要时给予预防癫痫治疗 □必要时降颅压治疗 □必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 □酌情使用激素临时医嘱： □换药 □血常规 □肝肾功能及血电解质 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □协助患者功能锻炼 □完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. 实用文档

签名时间住院第7天（术后第2天）住院第8天（术后第3天） □完成病程记录住院第9天（术后第4天）住院第10天（术后第5天） □嘱患者离床活动 □预约全脑DSA或CTA 长期医嘱： □一级护理 □普食 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予预防癫痫治疗 □必要时给予必要时降颅压治疗临时医嘱： □预约全脑DSA或CTA □禁食水主要□复查头颅CT，评价检诊疗查结果工作 □完成病程记录长期医嘱： □一级护理 □半流食 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸药重物点 □必要时给予预防癫痫治疗医嘱 □必要时给予必要时降颅压治疗 □必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症临时医嘱： □头颅CT □必要时肝肾功能及血电解质 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察主要用药后反应护理□遵医嘱完成化验检工作查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □协助患者功能锻炼 □完成护理记录病情变异记录护士签名标准文案

□嘱患者在床上坐起锻炼长期医嘱：长期医嘱： □一级护理 □一级护理 □半流食 □普食 □观察记录患者神志、□常规补液治疗瞳孔、生命体征 □预防血管痉挛治疗 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸药物 □必要时给予抑酸药□必要时给予预防癫痫物治疗 □必要时给予预防癫□必要时给予必要时降痫治疗颅压治疗 □必要时给予降颅压□必要时给予预防深静治疗脉血栓、肺炎等并发□必要时给予预防深症静脉血栓、肺炎等并临时医嘱：发症临时医嘱： □必要时血常规 □必要时血常规 □必要时肾功能及血电□必要时肾功能及血解质电解质 □观察患者一般状况 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手瞳孔、手术切口情况术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察□遵医嘱给药并观察用药后反应用药后反应 □遵医嘱完成化验检□遵医嘱完成化验检查查 □预防并发症护理 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础□进行心理护理及基护理础护理 □指导患者功能锻炼 □术后宣教及用药指导 □协助患者功能锻炼 □完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □协助患者功能锻炼 □DSA术前准备及指导 □完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. 实用文档

医师签名时间住院第11天（术后第6天） □DSA或CTA检查 □观察切口情况 □神经系统查体 □记录术后症状和体征变化 □完成病程记录住院第12天（术后第7天） □切口拆线 □切口换药 □复查血常规、肝肾功能及血电解质 □神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 □汇总术后辅助检查结果 □评估手术效果长期医嘱： □二级护理 □普食 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予预防癫痫治疗临时医嘱： □拆线 □血常规 □肝肾功能及血电解质 □必要时行CT检查 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □指导患者功能锻炼 □进行出院指导 □完成护理记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. 住院第13天（术后第8天） □确定患者可以出院 □向患者交代出院注意事项、复查日期 □通知出院处 □开出院诊断书 □完成出院记录主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱： □一级护理 □普食 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予预防癫痫治疗 □出院通知 □出院带药 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况主要□遵医嘱给药并观察用药后反应护理□预防并发症护理工作 □进行心理护理及基础护理 □完成护理记录 □完成出院指导 □帮助患者办理出院手续 □完成护理记录病情?无 ?有，原因：变异1. 记录 2. 护士签名医师签名

标准文案

?无 ?有，原因： 1. 2. 实用文档

高血压脑出血外科治疗临床路径

（2010年版）

一、高血压脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）。行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现：

（1）明确的高血压病史;

（2）急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重患者可出现意识障碍;

（3）神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现一些相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、瞳孔改变等；

①壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢