常见护理不良事件原因分析及对策
胡 艳
【摘 要】【摘 要】目的:探讨护理不良事件发生的原因，并提出相应的解决对策，为患者安全及减少护理风险提供理论依据。方法:回顾性分析我院2009年3月～2011年6月护理系统上报的206例护理工作中的不良事件，对不良事件发生的原因进行分析。结果:206例护理不良事件中，患者安全管理方面52例，占25.24%;护理制度执行方面105例，占50.98%;后勤保障方面49例，占23.79%。结论:为进一步提高护理服务质量，确保患者安全，应不断强化护理人员的安全意识，加强护理安全监控机制，提高护理人员的评估能力，健全后勤保障部门体系。
【期刊名称】齐鲁护理杂志 【年(卷),期】2012(018)030 【总页数】2
【关键词】【关键词】不良事件;原因分析;对策
护理不良事件又称护理差错或护理事故，是指在临床护理工作中，事先未预计到或通常不希望发生的事件[1]。包括患者住院期间出现的一切情况，如用药错误、跌倒、走失、烫伤以及在院内发生的与患者安全息息相关的事件[2]。2009年3月～2011年6月，我们对护理系统上报的206例护理不良事件的发生原因进行分析，并提出相应的对策。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2009年3月～2011年6月我院护理单元通过自愿上报系统呈报的护理不良事件206例。并依据香港医管局关于《不良事件管理方法》
中有关不良事件分级管理的标准进行分级:0级:事件在执行前就已经被制止;Ⅰ级:事件发生并已执行，但未造成伤害;Ⅱ级:事件发生后只造成轻微伤害，患者生命体征并无改变，但需要进行观察及处理;Ⅲ级:事件发生后造成中度伤害，患者部分生命体征发生改变，但需要进一步进行观察及处理;Ⅳ级:事件发生后造成重度伤害，患者生命体征发生明显改变，但提升护理级别及及时处理;Ⅴ级:功能永久性丧失;Ⅵ级:死亡。通过分级，本组206例不良事件中0级事件53.88%;Ⅰ级事件35.93%;Ⅱ级事件10.19%。
1.2 方法 对报告的护理不良事件资料进行回顾性调查分析。调查的内容主要包括事件发生的时间、经过、已采取的措施及发生的可能原因以及不良事件的归类。
1.3 统计学方法 数据采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析。
2 结果
206例护理不良事件中，患者安全管理方面52例，占25.24%，其中生活护理不到位28例，导管脱落17例，患者识别错误7例;护理制度执行方面105例，占50.98%，其中标本采集错误64例，药品调剂或执行错误12例，职业暴露事件20例，违反操作规程9例;后勤保障方面49例，占23.79%，其中医疗器械/设备事件6例，信息传递或接收错误27例，其他异常事件16例。
3 护理不良事件发生原因
3.1 护理工作量过大 护理人员经常忙于常规处置，不严格执行各项护理规章制度及操作规范，对患者的安全管理不上心。如患者留置静脉导管期间，未及时巡视及按操作规程执行，导致导管堵塞或脱出，造成护理不良事件的发生。 3.2 护理人员对患者的评估能力不足 部分护士对患者的评估能力差，未能及时
对患者进行评估及处理，从而引发护理不良事件。如护理人员对有压疮高危因素的患者没有及时做好压疮评估，导致患者出现压疮;有跌倒危险的患者没有及时进行评估及采取有效的预防措施，而导致跌倒事件发生。
3.3 护理人员护理安全防范意识较差 护理工作是直接关系到患者生命健康及恢复进程的关键措施，但部分护理人员对本职工作认识不到位，工作时常存在侥幸心理。
3.4 后勤保障系统不完善或常出故障 如后勤保障系统出现故障或设备不完善、维修不及时等，可能影响患者的治疗，甚至发生不良事件。如尚未抽血的患者因检验科信息系统出故障给予提前确认，导致护士以为抽血已执行而遗漏抽血;医嘱实时审核登记系统不完善，不同组别的输液打印混在一起而导致输错液体;输液泵出现故障得不到及时维修，致使患者输液过程中出现输液量统计不准确等不良事件。
4 对策
4.1 加强护理安全教育 护理组及科室要定期对护士进行疾病相关知识及操作技能的培训，并向其讲解护理的各种法律法规、护理不良事件案例分析，以提高护理技术水平，增强防范意识，尽可能地减少或避免护理不良事件的发生。 4.2 加强护理安全监控机制 护理管理人员应定期对护士护理的患者进行安全情况检查，包括对患者生理、心理、家庭及社会等问题是否进行全面的收集和评估，评估护士遵守护理规章制度、护理规范落实情况，并对可能发生的护理不良事件进行潜在风险评估，及时发现与处理问题，防范于未然，以保证每位护士都能够严格执行护理核心制度，严格按操作规程及流程进行操作。
4.3 提高护士的评估能力 大力加强护士的评估能力，尤其是对年老体弱、生活
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