74例临时起搏器植入术体会
随着介入医学的发展，心脏临时起搏在临床上的应用越来越广泛，不但在抢救心脏疾病引起的心律失常中起着重要的作用，也广泛用于各种外科手术中合并有缓慢心律失常及多束支阻滞的患者。现报道我院2011年6月～2013年6月，采用临时起搏器抢救治疗严重缓慢型心律失常患者74例，效果较满意。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院2011年6月～2013年6月采用临时起搏器抢救治疗严重缓慢型心律失常患者74例，其中男42例，女32例。年龄43～74岁，平均年龄63.75岁。其中急性心肌梗死合并Ⅲ度房室传导阻滞21例，房颤伴Ⅱ度或Ⅲ度室传导阻滞19例，急性心肌梗死合并心源性休克11例，病态窦房结综合征17例，重症病毒性心肌炎并发Ⅲ度室传导阻滞6例。
1.2方法 采用St.Jude-401771型号双极临时起搏器，起搏器分析仪及漂浮起搏电极，经右侧锁骨下静脉或右股静脉穿刺Seldinger法置人6F套管，由套管送人一根6F双极心脏临时起搏导管。将导管电极定位于右心室心尖部，腔内心电图呈rs型，ST段表现为弓背向上显著抬高的损伤型改变.起搏电流阈值小于2mA，电压阈值小于1 V，以高于起搏阈值2～3倍电压起搏，起搏频率视病情一般控制在100～140次/min，维持24h后起搏频率减至70～80次/min，维持2～3d。注意伤口消毒及护理，应用抗生素预防感染。本组穿刺成功所用时间：X线下右锁骨下静脉（39例）与右股静脉（35例）平均用时为（10.9±2.4）min与（15.11±2.9）min。在安装起搏器的同时应及时查明病因，并进行基础病因或诱因治疗，其间监测心电及生命体征。停机后观察24h，根据病情决定撤除起搏器或安置永久起搏器。
2 结果
本组74例患者全部起搏成功。其中：21例急性心肌梗死患者中，有18例Ⅲ度房室傳导阻滞消失后，心率恢复大于60次/min，病情稳定2～3d后，拔出电极导管，3例起搏7～12d未恢复者，改置入永久性起搏器治疗后缓解。17例病态窦房结综合征患者有10例病情好转，7例改置入永久起搏器。19例房颤伴Ⅱ度或Ⅲ度室传导阻滞患者在置入起搏器后房室传导阻滞基本消失，13例房颤消失，6例房颤者予以口服药物后病情得到缓解。6例重症病毒性心肌炎并发Ⅲ度室传导阻滞置入临时起搏器后全部好转。急性心肌梗死合并心源性休克11例患者在起搏后有效，血压均迅速上升，并可以停用升压类药物。74例患者中，死亡l例，非起搏不良原因引起，因广泛前壁心肌梗死合并心源性休克、多脏器衰竭所致。无l例发生术中感染、皮下出血、静脉血栓、心肌穿孔、严重心律失常等并发症。
3 讨论
临时起搏器的适应症主要有：①病态窦房结综合征；②三度房室传导阻滞，间歇性发生二度Ⅱ型房室传导阻滞；③窦性心动过缓曾有晕厥、高血压或冠心病病史伴头晕、乏力，阿托品试验阳性；④年龄>70岁，有冠心病伴慢性心律失常，阿托品试验阳性，有束支、分支传导阻滞伴有二度I型房室传导阻滞，手术创伤大和麻醉时间长；⑤窦性心动过缓。R-R间期长达3s以上，阿托品试验阳性；⑥行胆囊切除术者伴有严重的窦性心动过缓，HR<50次/min，阿托品试验阳性[1]。
临床上置入静脉径路的选择主要根据患者的病情及手术需要，多数患者采用股静脉途径，少数盆腔手术者则采用锁骨下静脉途径便于外科手术，并因为四极电极头端形态，从右锁骨下静脉途径植入右心室更便捷。情况紧急来不及送导管室或患者不便搬动时，可在床旁于心电监护下安装临时起搏器.这无疑为抢救患者赢得了时间，是临床医生值得推崇的一种临时起搏器安装法[2]。
自Fuman1960年开创经静脉植入电极导管安置心脏临时起搏器的先河后.心脏临时起搏技术得到了广泛的应用，我科室对74例心律失常应用心脏临时起搏治疗均获得成功。根据治疗过程体会如下：①右侧股静脉穿刺术要求娴熟，置入径路、安装固定对起搏效果有重要影响；②在X线下引导起搏器电极可一步到位，安全、可靠、省时；③避免右心室流出道起搏，导管电极最好位于右心室心尖部，有Ⅱ导QRS主波向下时再将电极插入少许，约0.5～1.0cm，嘱患者深呼吸、用力咳嗽，左右转动躯体，认真测试，避免脱位和起搏不良；④起搏心率一般60～70次/min，过快则增加心肌耗氧，患者应连续心电监测，观察起搏器功能；⑤临时起搏器的应用时间不宜过长，一般小于2w，以免引起感染性心内膜炎或静脉血栓等并发症。
综上所述，临时人工心脏起搏器是一种最有效、最简单的急救措施，对病情凶险者应把握时机，即刻就地安置临时人工心脏起搏器，为进一步治疗赢得时间，使患者转危为安，也可为外科手术顺利进行提供保证。
参考文献：
[1]Bourke ME.The patient with a pacemaker or related device.Can J Anaesth，1996，43（2）：24.
[2]李宜富，罗林杰，石丹，等.经左锁骨下静脉床旁紧急临时起搏33例[J].中国心脏起搏与电生理杂志.2003，17：14.
74例临时起搏器植入术体会
