脂肪肝内异常回声病灶的超声诊断分析
目的：探讨脂肪肝合并肝内其他病变的超声图像特征，提高伴发疾病的诊断准确率。方法：通过对76例患者脂肪肝内伴发共95个异常回声病灶的声学图像资料进行统计学分析。结果：超声图像表现为高回声10个，低回声59个，无回声26个；肝血管瘤的超声诊断準确率为83.78%，非均匀性脂肪肝的脂肪缺失的正常肝区误诊率为50.0%。结论：脂肪肝内合并有异常回声区时，应结合多种影像学检查综合分析，可提高肝内其他病变的诊断准确率。
标签： 脂肪肝； 超声检查； 声学图像
脂肪肝是以肝细胞弥漫性脂肪变性为主的临床病理综合征，患病率为12.8%～29.77%，现今已成为次于病毒性肝炎的第2大肝病[1-2]。由于脂肪肝具有固定的超声图像特征，大多数学者肯定了超声检查为脂肪肝首选的影像学诊断手段。非均匀性脂肪肝又分为局限浸润型、叶段性浸润型、弥漫性非均匀性浸润型[3]。由于不同类型脂肪肝的内部回声表现不同、形态多样，使一些并发疾病的病灶回声发生变化，给良恶性的鉴别诊断带来一定的难度。本文通过对76例脂肪肝合并肝内其他病变的患者的超声图像特征进行总结分析，旨在减少发生误诊、漏诊情况，提高诊断准确率。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年5月-2012年12月于笔者所在医院体检中心进行健康体检人群，经超声检查发现脂肪肝内并发异常回声区76例患者，共95个异常回声病灶，包括高回声区、低回声区及无回声区。其中男52例，女24例，年龄28～59岁，中位年龄（39.5±5.7）岁，发现脂肪肝病史9个月～7年。
1.2 方法
采用意大利百胜MyLab30彩超诊断仪，探头频率为3.5 MHz。检查前禁食8～12 h，患者取平卧位或左、右侧卧位。探头于剑突下纵切和横切；再由锁中线第4～5肋间开始对肝脏进行扫查，沿各肋间隙向下逐一横向滑动扫查，然后于右肋缘下纵切和斜切，必要时嘱患者深呼吸运动，以减少扫查盲区。重点观察脂肪肝内异常病灶内部的回声、大小、边界、形态、后方回声和血流情况。
1.3 脂肪肝的诊断标准参考。
（1）肝区近场回声弥漫性增强，远场回声逐渐衰减；（2）肝内管道结构显示不清晰；（3）肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；（4）CDFI提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常；（5）肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整[3-4]。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
76例患者脂肪肝内95个异常回声病灶中，超声图像表现为高回声10个（血管瘤占80.00%，良性增生结节、肝癌各占10.00%），低回声59个（血管瘤占38.98%，脂肪缺失正常肝区占30.50%，肝癌占15.25%，良性增生结节占10.16%，肝囊肿占5.08%），无回声26个，均为肝囊肿；经CT增强扫描或超声引导下穿刺活检或手术后病理检查证实肝血管瘤37例（38.94%），肝囊肿27例（28.42%），肝癌13例（13.68%），良性增生结节及脂肪缺失正常肝区各9个（9.47%）。以CT增强扫描或超声引导下穿刺活检或手术后病理检查证实为“金标准”，经超声检查对脂肪肝内异常回声病灶与其他检查证实结果对比，发现血管瘤与脂肪缺失正常肝区有明显差异，提示脂肪肝伴发此两种状况容易发生误诊、漏诊。血管瘤的超声诊断准确率为83.78%，非均匀性脂肪肝的脂肪缺失的正常肝区误诊率为50.00%。良性增生结节、肝癌诊断准确率分别为77.78%、76.92%。肝囊肿的误诊率为7.40%。详见表1。
3 讨论
超声检查因无创性、无辐射性、可重复性，对诊断部分肝脏疾病的敏感性达100%，为检测肝脏疾病的首选方法[5]。由于肝血管瘤、脂肪肝、肝囊肿一般无明显症状，多在健康体检时的超声检查中提示。而脂肪肝的类型呈现多样化，使超声图像也出现多样性。致使诊断非均匀性脂肪肝较为困难，特别是部分没有被脂肪浸润的正常肝组织（脂肪缺失正常肝区俗称肝岛），如脂肪肝内的局灶性低回声病变结节，超声影像上并无典型癌组织的“声晕征”及血管瘤的“筛网征”等特征，致使对此病灶定性诊断困难，容易与结节性增生、非典型血管瘤、肝癌等相混淆。若为重度脂肪肝时，由于肝后场回声衰减严重，进一步加重诊断的难度而降低鉴别诊断的准确性，所以本组的非均匀性脂肪肝的脂肪缺失正常肝区误诊率高达50.0%，与文献[5]报告相符。误诊原因可能为超声医师对肝脂肪缺失的超声图像不够重视、分析不够细致。非均匀性脂肪肝的超声表现为被脂肪浸润的肝组织中出现局限性的低回声区，多位于肝叶边缘或胆囊周围、边界较模糊、无明显包膜、无占位性效应，肝脂肪缺失为正常的肝组织。
肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤，以后者多见，一般认为是先天性血管发育异常所致。由于肝内脂肪颗粒浸润，使声学反射增加明显，导致肝内回声前场增高、增强和后场回声衰减，影响了血管瘤的显示。在肝血管瘤中，超声表现为强回声型的最多见，呈类圆形，境界清晰，内部回声均匀且致密。而在不同程度、不同时期的脂肪肝内，因声阻抗差的关系，对高回声型的血管瘤显像有一定干扰，而对于低回声型的血管瘤反而容易显示，
本组超声提示低回声型血管瘤占62.16%（23/37），高回声型血管瘤占21.62%（8/37）。可能是因为在脂肪肝影响下病灶的回声本身产生变化，血管瘤内部结构均匀，界面之间声阻抗差减小，使低回声病灶更容易清晰显示，而强回声病灶不容易显示，也可能导致强回声型血管瘤的数量少的原因。
非均匀性脂肪肝因大部分肝实质被脂肪浸润，而脂肪缺失正常肝组织则显示低回声区，给肝脏局灶性病变的超声检查带来困难，实质回声增强及后方回声衰减导致小病灶不易显现，易出现误诊及漏诊。此时应注意与肝内其他占位性病变作出鉴别，尤其注意与脂肪浸润不均、肝癌等鉴别诊断。脂肪肝内低回声型血管瘤超声像图表现为肝实质内回声弥漫性增强，出现形态规整，与周边肝组织呈弱高回声线状边界的病灶，局部放大可观察到强回声区内呈筛孔状，部分可呈蜂窝状，可出现凹陷性缺损，病灶后方回声无明显改变；CDFI一般测不到血流信号，瘤体较大时可见少量的静脉血流或低速低阻（RI<0.6）的动脉血流信号。而低回声型肝癌表现外周有声晕，CDFI显示癌肿内可检测到点状、条状血流信号，呈高速高阻血流信号[6]。
综上所述，当超声医师检查脂肪肝内合并有异常回声区时，应注意与肝内其他占位性病变作鉴别，一定要全面细致检查，密切结合临床，必要时随访追踪观察、超声造影、超声引导下穿刺活检或CT、MRI检查，以提供对诊断有价值的临床资料，确保诊断准确性。
参考文献
[1]叶有强，彭虹，郑芳.腹部超声在健康评估中的指导价值[J].中国临床研究，2012，25（9）：911-912.
[2]许会东，蒋超，黄玉波.枣庄地区脂肪肝发病特征及其危险因素分析[J].中国肝脏病杂志（电子版），2010，2（3）：6-8.
[3]吴乃森.腹部超声诊断与鉴别诊断学[M].第2版.北京：科学技术文献出版社，2001：60.
[4]周永昌，郭万学.超声医学[M].第3版.北京：科学技术文献出版社，1998：787-788.
[5]金云芳，朱宏伟，康莉.超声和CT对脂肪肝中低回声病变病灶诊断的临床分析[J].医学影像学杂志，2011，21（7）：1101-1102.
[6]单茜，苏颖，史新业.彩超诊断脂肪肝内低回声血管瘤的应用价值[J].中国现代药物应用，2012，6（10）：45-46.
脂肪肝内异常回声病灶的超声诊断分析
