第5部分附录
附录A
（规范性附录） 安全技术交底单格式
A.1 厂站工作安全技术交底单格式 （厂站名称） 厂站工作安全技术交底单
编号：
工程项目名称： 安全技术交底单位（运行单位）： 接受安全技术交底单位（承包商或作业施工单位）： 交底日期： 年 月 日 施工应采取的工作地点需要交底地点： 应拉断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（注明编号）： 应投切相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路： 安全措施 设备停电 应合接地刀闸（注明编号）、装接地线（注明确实地点）、应设绝缘挡板： 应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）： 是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是 □否 表（续）
施工应采取的安全措施 工作地点不需要设备停电 相关直流、低压及二次回路状态： 应投切相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路： 应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）： 是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是 □否 工作地点存在带电设备位置或运行设备： 注意事项 对施工人员的要求： 对施工机具的要求： 对现场施工环境保护的要求： 施工过程中与运行人员联系的有关事项： 运行单位代表签名： 承包商或作业施工单位代表签名： A.2 电力线路工作安全技术交底单格式 （单位名称） 电力线路工作安全技术交底单
编号：
工程项目名称： 工作任务： 工作地段： 安全技术交底单位（运行单位）： 接受安全技术交底单位（承包商或作业施工单位）： 交底日期： 年 月 日 交底地点： 表（续）
应拉断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（注明编号）： 施工应采取的安全 措施 应合接地刀闸（注明编号）、装接地线（注明确实地点）： 应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）： 保留的带电线路或带电设备（注明确实地点）： 线路重合闸或再启动功能投退要求： 施工单位在工作现场自行装设的接地线（注明确实地点）： 对施工人员的要求： 对施工机具的要求： 注意 事项 对现场施工环境保护的要求： 其他应采取的安全措施及注意事项： 施工过程中与运行人员联系的有关事项： 运行单位代表签名： 承包商或作业施工单位代表签名： 附录B
（资料性附录）
现场勘察记录格式 现场勘察记录
记录人 勘察单位 勘察负责人及人员 工作任务 重点安全注意事项 勘察日期 年 月 日 附录C
（规范性附录）
工作票格式
C.1 厂站第一种工作票格式 （厂站名称） 厂站第一种工作票
盖章处 编号：
工作负责人（监护人）： 单位和班组： 工作负责人及工作班人员总人数共 人 工作班人员（不包括工作负责人）： 工作任务： 工作地点： 应拉开的断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（双重名称或编号） 断路器（开关）： 隔离开关（刀闸）： 计划工作时间 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路： 应合上的接地刀闸（双重名称或编号）、装设的接地线（装设地点）、应设工作要求的 绝缘挡板： 安全措施 应设遮栏、应挂标示牌（位置）： 是否需线路对侧接地：□是 □否 是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共 张；□否 其他安全措施和注意事项： 表（续）
签发 接收 工作许可 工作票签发人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作票会签人签名： 时间： 年 月 日 时 分 值班负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分 安全措施是否满足工作要求：□是 □否 需补充或调整的安全措施：
中国南方电网公司电力安全工作规程最终附录
