《兽药经营许可证》申请表
申请日期 2020 年 08 月 17 日
申请单位（盖章）： 林州市合涧镇林兵兽药经销部
中华人民共和国农业部制
填 表 说 明
1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。
4. 经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。
5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。 6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。
7. 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。
8. 本表签章复印件无效。
1.企业名称 林州市合涧镇林兵兽药经销部 2.申请事项类别 需要兽药GSP检查验收的事项 □新建企业首次申请兽药经营许可证 □复验换发兽药经营许可证 □迁址重建换发兽药经营许可证 □其他 不需要兽药GSP检查验收的事项 □变更企业名称 □变更法定代表人 □变更企业负责人 □变更其他事项 3.注册地址 河南省安阳市林州邮编 市合涧镇合涧村8附2号 传真 4.仓库地址及 负责人 河南省安阳市林州邮编 市合涧镇合涧村8附2号 常林兵 5.法定代表人 常林兵 6.法定代表人 学历/职称 从事兽药经营时间 电话 电话 河南省林州市合涧邮编
住址 7.企业类型 9.固定资产 万元 镇河涧村 个体经营 电话 8.经济性质 10.流动资金 万元 11.专营或兼营 13.年营业额 万元 15.经营范围 16.面积（m2） 兽药零售 12.批发或零售 14.年利润额 万元 营业用房 m2 冷库 m2 仓储用房 m2 其它 m2 17. 总数 职工情况 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历
18.变更事项信息 变更前： 变更后： 19.县级畜牧兽医行 政管理部门审核意见 盖章 年 月 日 20.市级畜牧兽医行 政管理部门审核意见 盖章 年 月 日 21.省级畜牧兽医行 政管理部门审批意见 盖章 年 月 日 22.许可证编号 23.有效期 24.备 注
（ ）兽经营证字 号 自 年 月 日 至 年 月 日
兽药经营许可证申请表
