协议期内谈判药品部分
（一）西药 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 XA XA10 XA10B XA10BJ 消化道和代谢方面的药物 糖尿病用药 降血糖药物，不含胰岛素 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物 乙 1 利拉鲁肽 注射剂 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 410元（3ml:18mg/支，预 BMI≥25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医 填充注射笔） 师处方。 XB 血液和造血器官药 XB01 XB01A XB01AD 抗血栓形成药 抗血栓形成药 酶类 XB02 XB02B 乙 抗出血药 2 重组人尿激酶原 注射剂 1020元（5mg（50万IU）/ 支） 限急性心肌梗死发病12小时内使用。 维生素K和其他止血药 乙 3 重组人凝血因子Ⅶa 注射剂 限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制 物>5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患 5780元（1mg（50KIU）/ 者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb- 支） IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效 或不佳的血小板无力症患者。 XC 心血管系统 XC01E 其他心脏疾病用药 乙 4 重组人脑利钠肽 注射剂 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急 585元（0.5mg（500U）/ 性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超 瓶） 过3天。 XC03 利尿剂
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 XC03X 其它利尿药 乙 5 托伐普坦 口服常释剂型 99元（15mg/片） 168.3元（30mg/片） XC09 XC09C 作用于肾素-血管紧张素系统的药物 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药 限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓 度<125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状且限液 治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及 抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。 乙 6 阿利沙坦酯 口服常释剂型 7.05元（240mg/片） 3.04元（80mg/片） XH 除性激素和胰岛素外的全身激素制剂 XH01 XH01C XH01CB 垂体和下丘脑激素及类似物 下丘脑激素 抗生长激素 乙 7 奥曲肽 微球注射剂 7911元（30mg/瓶) 5800元（20mg/瓶) 胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。 XJ 全身用抗感染药 XJ01 XJ01X XJ01XD 全身用抗菌药 其他抗菌药 咪唑衍生物 106元（100ml：500mg吗 乙 8 吗啉硝唑氯化钠 注射剂 啉硝唑和900mg氯化钠 限二线用药。 /瓶） XJ02 XJ02A XJ02AC 全身用抗真菌药 全身用抗真菌药 三唑类衍生物 乙 9 泊沙康唑 口服液体剂 2800元（40mg/ml 105ml/ 限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实 体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的 瓶） 侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑 难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。 XL 抗肿瘤药及免疫调节剂 XL01 抗肿瘤药
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 XL01B XL01BC 抗代谢药 嘧啶类似物 乙 10 阿扎胞苷 注射剂 1055元（100mg/支） 成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危 -2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)2.慢性粒-单 核细胞白血病（CMML)3.按照世界卫生组织（WHO） 分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为 20-30%伴多系发育异常的治疗。 XL01X 其他抗肿瘤药 XL01XC 单克隆抗体 乙 11 曲妥珠单抗 注射剂 乙 乙 12 13 贝伐珠单抗 注射剂 尼妥珠单抗 注射剂 限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后 患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳 （20ml）/瓶） 腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。 1934.3元（100mg（4ml） 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。 /瓶） 1700元（10ml： 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳 50mg/瓶） 性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。 7270.2元（440mg 乙 14 西妥昔单抗 注射剂 1295元（100mg/20ml)/瓶 限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。 XL01XE 蛋白激酶抑制剂 厄洛替尼 乙 15 口服常释剂型 133.6元（100mg/片） 182.3元（150mg/片） 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 乙 16 阿法替尼 口服常释剂型 200元（40mg/片) 160.5元（30mg/片） 乙 17 奥希替尼 口服常释剂型 510元（80mg/片) 300元（40mg/片） 1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小 细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化 疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状 组织学类型的非小细胞肺癌。 限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑 制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且 经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期 或转移性非小细胞肺癌成人患者。 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转 移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细 胞肺癌患者。 乙 18 克唑替尼 260元（250mg/粒) 口服常释剂型 219.2元（200mg/粒）
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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐 受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转 移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。 乙 19 塞瑞替尼 口服常释剂型 198元（150mg/粒） 487元（12mg/粒) 口服常释剂型 423.6元（10mg/粒) 357元（8mg/粒) 口服常释剂型 66.7元（250mg/片） 乙 20 安罗替尼 限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发 的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。 乙 21 拉帕替尼 限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、 曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。 限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚 期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。 乙 22 阿帕替尼 口服常释剂型 131.6元（250mg/片） 197.5元（425mg/片） 乙 23 阿昔替尼 口服常释剂型 207元（5mg/片) 60.4元（1mg/片） 限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治 疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。 限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2. 不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗 无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。 乙 24 索拉非尼 口服常释剂型 190.6元（0.2g/片） 448元（50mg/粒) 359.4元（37.5mg/粒) 口服常释剂型 263.5元（25mg/粒) 155元（12.5mg/粒) 口服常释剂型 乙 25 舒尼替尼 乙 26 培唑帕尼 1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)2.甲磺酸伊马替 尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)3.不 可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤 （pNET）成人患者。 晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因 子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。 272元（400mg/片) 160元（200mg/片) 乙 27 瑞戈非尼 口服常释剂型 196元（40mg/片） 1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治 疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。 治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变 阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。 乙 28 维莫非尼 口服常释剂型 112元（240mg/片） 乙 29 尼洛替尼 口服常释剂型 94.7元（200mg/粒) 76元（150mg/粒) 限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病 （Ph+ CML）慢性期成人患者，或对既往治疗（包 括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢 性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期或加速期成人患 者。
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四、协议期内谈判药品部分(国家医保目录2019年8月版)
