上 海 中 冶 医 院
入 院 录
科别 骨 科 病房108 床号 32 床 住院号 92699 姓名 曾月梅 职业 工人 性别 女 单位（住址）上海宝山月浦8-157-501 年龄 66岁 入院时间 2010-08-09 民族 汉族 采史时间 2010-08-09 出生地 安徽 供史者 患者本人 婚姻 已婚 可靠性 可靠 主治医师48小时内查房诊断： 签名： 时间： 主诉：颈项疼痛伴眩晕1年余，加重1月余。 现病史：患者一年余前出现打喷嚏后颈项疼痛伴眩晕呕吐，活动受限。于我院门诊就诊，查MR提示：C5-6椎间盘膨出。予中药及敏使朗等治疗后症情缓解，其后长期于本院门诊服中药及推拿手法等治疗，症情稳定。一月前颈部快速转动后，自觉头晕、视物旋转、耳鸣，自行卧床休息后症状稍有缓解，随后出现行走不稳，遂至普陀区中心医院就诊，查头颅CT及MRI示：老年性脑改变，予活血化瘀及止晕等对症治疗，症状未见明显缓解，为求进一步诊治，遂由我院伤科门诊拟以“颈椎病”收
治入院。经过。遂收入院进一步治疗。 患者入院时急性痛苦面容，颈项部疼痛伴板紧感，头晕，视物旋转，耳鸣，行走不稳。二便调，纳可，夜寐差。 既往史： 一般健康状况可。
疾病史 高脂血症数年长期服用立普妥。否认心脏病病史。否认糖尿病病史。否认高血压病史。 传染病史 否认肝炎、结核、伤寒、血吸虫、疟疾等恶性传染病史。 预防接种史 预防接种同社会人群。 手术外伤史 否认。 输血史 否认输血史。 药物过敏史 否认青霉素等药物过敏史，否认食物过敏史。 个人史：出生并久居上海，否认疫水疫区接触史，退休，既往工作环境可，否认粉尘、工业毒物、
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病 程 记 录 单
住院号：92699 姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁 放射性物质接触史，否认冶游史，否认烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育有一子，配偶及子均体健。生育史：1-0-0-1，月经史15，7/30，50，既往经量正常，无痛经。 家族史：父母已故，死因不详；兄弟姐妹2人，均体健无类似疾病发作史，否认家族遗传倾向疾病史。
体 格 检 查
T： 36.6 ℃ P： 80次/分 R： 22 次/分 BP： 130/60mmHg
一般情况：发育正常，营养较差，神志清晰，精神软，痛苦表情，查体尚合作，对答切题。
皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜未见黄染、出血点和皮疹。 浅表淋巴结：双耳前、耳后、乳突区、颌下、颈前、颈后、腋窝、锁骨上腹股沟淋巴结未扪及肿大。 头 部：头颅大小正常，无畸形；毛发分布均匀，头皮无溃疡脱癣；
眼结合膜无充血水肿，巩膜无黄染， 瞳孔两侧等大等圆，d=4mm，对光反射存在； 耳外形正常，无外耳道流液；鼻无畸形，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，无明显口角歪斜；咽无充血，无溃疡；双扁桃体无肿大。 颈 部：无颈项强直，颈静脉无怒张； 甲状腺两侧对称，无肿大 ；气管居中。 胸 部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血 管，无压痛。 肺 部： 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。 腹 部： 视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。 叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
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病 程 记 录 单
住院号：92699 姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁 心 脏: 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。未闻及心包摩擦音. 左（cm） 肋间 右（cm）
左（cm） 2 3 4 肋右（cm） 间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 2.0 3.5 6.0 8.0 直肠、肛门：肛区无痔无瘘管，直肠指检（-）。
外生殖器：外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节 ，外尿道口无分泌物。 脊柱、四肢：见专科情况。 神经系统：手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
专 科 情 况
颈椎后伸、前屈30度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6右侧压痛（++），左C2-3压痛（+），双侧颈横纹处压痛（+）；椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态Hoffman试验（-），旋颈试验（+）；双上肢肌力、血循均正常，生理反射存在，病理反射未引出；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉 （—————）、痛觉（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ）、温觉（～～～～～～ ）。肱二头肌腱、三头肌腱反射存在，霍夫曼征未引出。
辅 助 检 查
摄片提示：（2010-08-09 本院 放射号137205001 ）颈椎正侧位片见颈椎退行性改变。棘上韧带钙
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病 程 记 录 单
住院号：92699 姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁
化。（2009.6.1，本院）颈椎MRI：颈4-5，5-6椎间盘突出。 初步诊断 西医诊断：1.颈椎病 2.高脂血症 中医诊断：颈痹病，痰湿阻络
医师签名：
时间：2010-08-09
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病 程 记 录 单
住院号：92699 姓名 曾月梅 性别 女 年龄 66岁
2010-08-09 10：20 首 次 病 程 记 录
患者女性，66岁，主因“颈项疼痛伴眩晕1年余，加重1月余”入院 。 患者一年余前出现打喷嚏后颈项疼痛伴眩晕呕吐，活动受限。于我院门诊就诊，查MR提示：C5-6椎间盘膨出。予中药及敏使朗等治疗后症情缓解，其后长期于本院门诊服中药及推拿手法等治疗，症情稳定。一月前颈部快速转动后，自觉头晕、视物旋转、耳鸣，自行卧床休息后症状稍有缓解，随后出现行走不稳，遂至普陀区中心医院就诊，查头颅CT及MRI示：老年性脑改变，予活血化瘀及止晕等对症治疗，症状未见明显缓解，为求进一步诊治，遂由我院伤科门诊拟以“颈椎病”收治入
院。经过。遂收入院进一步治疗。 患者入院时急性痛苦面容，颈项部疼痛伴板紧感，头晕，视物旋转，耳鸣，行走不稳。二便调，纳可，夜寐差。
查体： T：36.5 ℃ P：80 次/分 R：22 次/分 Bp：110/70mmHg 发育正常，营养较差，神志清晰，精神可，强迫体位，查体尚合作。皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜未见黄染。浅表淋巴结：双侧耳前、耳后、乳突区、颌下、颈前、颈后、腋窝、锁骨上及腹股沟淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，无畸形；毛发分布均匀，头皮无溃疡脱癣；眼结合膜无充血水肿，巩膜无黄染， 瞳孔两侧等大,d=4mm，对光反射存在；耳外形正常，无外耳道流液；鼻无畸形，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，咽无红肿，无溃疡；双扁桃体无肿大。无颈项强直，颈静脉无怒张。颈部生理弧度正常，甲状腺两侧对称，无肿大 ，气管居中。胸廓对称，无畸形，无压痛，无反常呼吸运动；双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音；心率37 次／分，律齐，心界不大，心音有力，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。颈椎后伸、前屈30度，余活动可，右C3-4C4-5C5-6右侧压痛（++），左C2-3压痛（+），双侧颈横纹处压痛（+）；椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（-），动静态Hoffman试验（-），旋颈试验（+）；双上肢肌力、血循均正常，；双上肢发凉感，伴分辨细微物体触觉（—————）、痛觉（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ）、温觉 （～～～～～～ ）。肱二头肌腱、三头肌腱反射存在，霍夫曼征未引出。
摄片提示：（2010-08-09 本院 放射号137205001 ）颈椎正侧位片见颈椎退行性改变。棘上韧带钙
颈椎间盘突出症
