供水单位卫生许可证申请书
申请单位（公章）：
申请日期：
中华人民共和国卫生部 制
填 表 说 明
一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。
二、申请书封面“申请单位”加盖公章。
三、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。 四、此申请书为供水单位申请《卫生许可证》时专用。
五、本书中“地址”是指具体×××市××县（区）××镇××路×号。
六、本书中“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类（集中式供水及（或）二次供水）。 七、表中“法定代表人”填写法人单位的法定代表人姓名；“负责人”填写非法人单位的主要负责人姓名。
八、凡文字后有□者，应当选择与申请相符的方框中打“√”。
九、填写申请书时请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。申请单位自行下载后打印的申请书格式应与网上的申请书格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。
七、申请书一式二份，其所提交材料一式一份且加盖公章。若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
（一）申请登记事项
申请单位 法定代表人 地 址 职工人数 日供水（m3） 水箱材质 许可 项目 （二）卫生设施 经济性质 负 责 人 电 话 应体检人数 二次供水水箱(个) 原卫生许可证号
（三）提交资料及保证书
1、供水单位卫生许可申请书□ 2、申请人的法人证书或营业执照以及法人代表证书或负责人资格证明材料复印件□ 3、生产平面布置图□ 4、涉及生活饮用水卫生安全产品包括管材、管件、滤料等的卫生许可批件复印件□ 提 交 资 料 5、消毒药品卫生许可批件复印件□ 6、清洗、消毒规程□ 7、供水工艺流程及简图（集中式供水提供净水消毒工艺流程）□ 8、主要卫生设施□ 9、卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理制度、自检情况等）□ 10、现场卫生审查报告（监督机构出具）□ 11、卫生检验报告复印件□ 12、从业人员健康体检和卫生知识培训证明复印件□ 13、卫生监督机构要求提供的其它有关资料□ 保 证 书 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，本人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（公章） 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 （四）受理、审查、核批登记事项
审 核 意 见（现场审卫生监督 查人员签） 卫生监督机 构 负 责 人 意 见 签 字： 年 月 日 签 字： 年 月 日 局 长 核 批 签 字： 年 月 日 （五）核准登记事项 审批许可项目： （公章） 年 月 日 发证日期及编号： 发 证 日 期： 年 月 日 卫生许可证编号： 有 效 期 限： 年 月 日至 年 月 日
供水单位卫生许可证申请书
