（据JJF1069-2012） 法定计量检定机构
考 核 申 请 书
申请机构名称： (盖公章)
申请机构负责人： (签字)
申 请 日 期： 年 月 日 受理申请单位名称： 受 理 日 期： 年 月 日 经 办 人(签字)：
一、基本情况
机构名称： 依法设立的文件名称及编号： 法定代表人： 法定代表人聘任文件名称及编号： 主管部门： 授权部门名称及授权证书号： 地址： 联系人 机构负责人 正职 副职 技术负责人 质量负责人 人力资源 电话 职务名称 职工总数 传真 姓名 技术人员数 电子信箱 邮政编码 文化程度 高级职称人数 技术职称 中级职称人数 各类人员数 占职工 总数比例 设备资源 计量基准数 实验办公 用房面积 年检定 台件数 计量标准数 恒温实验 室面积 年校准 台件数 设施资源 工作量 设备总台套数 设备固定资产总额 非恒温实 非实验用 验室面积 房面积 年商品量/商年能源效率 年型式评 品包装计量标识计量检 价批次 检验批次 测批次 /
二、承担(或申请承担)法定任务和开展(或申请开展)业务范围
三、提供如下文件
1. 机构依法设立的文件副本 2. 机构法定代表人聘任文件副本 3. 授权的法定计量检定机构证书副本 4. 考核项目表B1——检定项目 5. 考核项目表B2——校准项目 6. 考核项目表B3——商品量/商品包装计量检验项目 7. 考核项目表B4——型式评价项目 8. 考核项目表B5——能源效率标识计量检测项目 9. 考核规范与管理体系文件对照检查表 10. 证书报告签发人员一览表（D1表） 11. 证书报告签发人员一览表（D2表） 12. 质量手册 13. 程序文件目录 14. 已参加的实验室之间比对和（或）能力验证活动目录及结果
份 份 份 1份 1份 1份 1份 1份 1份1份 1份 1份1份1份 1 1 1 考核项目表 B1——检定项目
序号： 第1页，共2页 所建计量标准名称 测量范围 不确定度/准确度等级/最大允许误差 计量标准考核 证书号 社会公用计量标 准证书号 计量标准器及配套设备 型号 规格 制造厂 及编号 测量范围 不确定度/准确度等级/最大允许误差 检定/校准 周期 末次检定/校准日期 检定/校准证书号
考核项目表 B1——检定项目
序号： 第2页，共2页 开展检定项目名称 是否同时开展校准 考核内容 1. 计量基准、计量标准证书及文件集 2. 计量标准器及配套设备 3. 量值溯源 4. 设施与环境条件 5. 人员资质及能力 6. 开展检定、校准的依据 7. 原始记录 8. 检定、校准证书 9. 期间核查 10. 测量不确定度评定 11. 检定、校准结果的质量控制 12. 现场试验 测量范围 不确定度/准确度等级/最大允许误差 依据检定规程名称 及编号 考核记录 评价意见 □符合 □有缺陷 □不符合 □符合 □有缺陷 □不符合 □符合 □有缺陷 □不符合 □符合 □有缺陷 □不符合 □符合 □有缺陷 □不符合 □符合 □有缺陷 □不符合 □符合 □有缺陷 □不符合 □符合 □有缺陷 □不符合 □符合 □有缺陷 □不符合 □符合 □有缺陷 □不符合 □符合 □有缺陷 □不符合 □符合 □有缺陷 □不符合 □无 说明 考核结论：□符合 □有缺陷 □不符合 注：1 在选项上打√；2 评定为不符合或有缺陷的应在说明中指出“不符合项/缺陷项记录表”编号 考核日期： 年 月 日 考评员： 考核组长： 机构负责人：
法定计量检定机构考核申请书JJF-2012版
