二级甲等医院评审标准与评价细则（二、医疗质量管理 - 2011年评审标准） - 图文 

项 目 内 容 评 审 标 准 ⑴护理记录按照卫生部规范要求，真实、客观、准确、及时、完整，使用表格式护理记录单。 ⑵正确使用相应的护理记录单，客观反映患者病情。护理记录范围应与患者病情相符合，客观记录护理工作。 6.坚持预防为主的指导思想，建立病人安全分值 检 查 方 法 抽查病区5份住院患者护理记录及本年判 定 结 果 未使用相应的表格式护理记录单扣1分；“观察与护理”项目不符合患者病情、不能反映动态和适时扣1分。 分别检查病区，不能正确使用护扣分 得分 扣分 原因 度出院患者5份护理记录。护理记录单项目符合病情需要，能动态反映患者的病情变化。 查病区是否正确选择使用护理记录单。 查看护士选择护理记录范围是否正确。 理记录单扣1分。护理记录范围不正确扣1分。 6 查护理质量责任制的情况。查护理质量 此项总扣分值限4分。重点检查护理部/科室（选择1个）护理质量改进落实情况。 未有医院和科室年度护理质量管理委员会的职责、制度和工作记录。 改善计划扣1分。 (五） 为本的护理质量管理制度。 护 理 ⑴建立明确的临床护理质量责任制。医院护管 理质量管理委员会重点监查重点科室/高风理 险岗位及环节；科室质控小组控制医疗护理与 中的风险，减少不良事件发生。 技 ⑵加强护理质量建设、文化建设、组织建设术 （人员/职责）、标准建设、制度建设、环境水 平 （90分） ⑶护理质量管理、质控前移，临床责任护士、组长和护士长要实施护理过程动态质控。 建设（用五常法管理环境）。 查医院科室两级护理质量建设6个方面 的工作情况。重点检查标准建设、制度建设和环境建设。查核心制度培训和运行情况。 查及“质控”前移后风险管理的成效。 与病区责任护士、组长和护士长交谈“质控”概念和方法。 查护理部和临床科室的资料，有临床护 理指标的分析资料，如何确定改进工作重点，评估实施效果，促进质量改进的工作情况。 查护理部的资料。开展患者对护理工作 满意度与满意率的调查方法、结果与改进举措。 10

没有改善计划和措施各扣1分。 对质控的认识和方法不正确扣1分。 ⑷建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责制和非惩罚制度有机结合起来，开展信息交流，指导护士避免不良事件发生。 ⑸定期患者满意率调查，接受患者、家属、社会的监督。 无各护理单元护理质量分析资料扣1分。 无听取患者意见，无满意度调查扣1分。

项 目 内 容 评 审 标 准 分值 10 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 二、护理技术水平（56分） 1．加强基础护理，分层级落实责任。 ⑴明确各级人员职责，落实岗位责任制。①责任护士负责基础护理、病情观察，准确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，观察、了解患者反应。②高级责任护士为患者提供康复和健康指导。评估患者病情及生活自理能力，与医师沟通，确定患者护理级别，并根据病情变化及时调(五） 整护理级别。③护理专业小组指导护士和护 解决病人的临床疑难问题。 理 ⑵高级责任护士或组长负责高技术、高风险工作并直接服务危重病人，承担本专科管 理 危重症患者/复杂疑难专科患者的护理工作，确保护理安全和质量。 与 技 ⑶护士负责病人的基础护理。①对病情稳术 定不能自理的患者，由组长安排助护或经过培训的人员予以生活护理，并跟进质量。水 ②病情不稳定的患者，由责任护士负责患平 者生活护理工作，组长负责指导和帮助。（90分） ③对高危患者，如Ⅲ压疮、老年及新生儿、失禁、化疗等，由高责护士或组长负责评估、确定护理措施并指导或实施。④术后患者的生活护理由责任护士评估，并根据手术后康复程度由护士、助护或经过培训的人员负责。⑤康复期患者的日常生活照顾由助护或经过培训的人员完成。 ⑷开展临床疑难护理的护理查房、会诊。通过查房进行护理评估，涉及其它专科能及时请会诊。

此项总扣分值限10分。 在各层级，尤其高级责任护士岗听护士长汇报、现场查临床科室相关制度、位职责中没有基础护理的责任 人员职责落实情况。在各层级岗位职责中或工作内容，1项不符合扣0.5都有基础护理的责任。 分。 查病区班表及重危病人护理记录。了解高级责任护士/组长的工作情况。 高级责任护士或组长未能履行职责，1项不符合要求扣0.5分。 查病区的相关制度，人员职责和各班工作日程，抽查班表了解护士安排情况 分别查①②③④⑤种情况，缺一项扣0.5分。 查看护理记录，了解护理查房与会诊制度执行与落实情况。 11

未对临床危重病人安全质量问题及时开展护理查房、会诊扣0.5分。

项 目 内 容 评 审 标 准 ⑸根据临床护理规范要求，制定本医院的临床护理工作制度、指引等，符合各专科临床实际和病人的需要。 2.加强基础护理，保障病人安全。 ⑴认真落实患者安全目标。 ⑵严格执行查对制度，医嘱经双人查对无误方可执行，落实床边双人查对制度，落分值 检 查 方 法 查临床科室的基础护理/专科护理服务项目/工作指引的资料。 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 8 未建立服务项目各扣0.5分。 此项总扣分值限8分。 未落实酌情扣分。 未落实注射、输液的床边双人查 查临床科室安全目标培训和运行情况。 查病区的查对制度实施情况。 查病区交接班制度。抽查病区交接班，重 点了解重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作符合要求。 查病区药物管理、查化疗药物、血管活性 药物及特殊药物的使用指引、查对制度及落实情况。 参加病区查房及征求主管医生意见，了解医护之间的配合情况。 抽查护士对本专科“危急值”处理程序掌握情况。 对制度、输血查对制度各扣0.5分。 交接班重点不突出/内容不清晰扣1分。 未建立药物使用指引，或不落实扣1分。 未建立急救情况下口头医嘱执行程序扣1分。 未建立“危急值”报告制度扣1分；护士未掌握扣1分。 根据不同科室，选择基础指标或专科指标，包括压疮/跌倒/坠床/切口感染/插管引起尿道感染/深静脉插管血流感染/等，查看风险评估、高危警示、预防措施落实等情况，未建立及落实各扣0.5分。 (五） 实手术患者查对、输血查对制度。 ⑶认真执行护理交接班制度。交/接班护士护 对工作质量负责，下级护士在上级护士的理 指导下开展工作。 管 理 ⑷提高用药安全。制定及落实化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查与 对制度，保证病人安全。 技 ⑸执行在特殊情况下医务人员之间有效沟术 通的程序，正确执行医嘱。 水 平 （90分） ⑹建立临床实验室“危急值”报告制度。 ⑺预防护理不良事件发生，鼓励患者参与医疗安全。①防范与减少患者压疮跌倒等不良事件发生；建立压疮、跌倒风险的评估、报告制度及流程，有压疮的诊疗护理规范，认真落实防范性护理措施，与病人护理需要相符。②防止患者院内感染、烫伤、走失等。③防范与减少患者跌倒和坠床事件发生；落实病人告知制度。 查病区对护理不良事件的预防、报告措施 是否到位。医院有针对性定期开展专项质量指标的质量改进活动 12

项 目 内 容 评 审 标 准 3．加强基础护理, 搭建医疗服务的基本平台。 ⑴做好患者的病情观察、治疗与护理工作。①新收患者：做好新收患者首次护理单的评估项目，安排病房与床单位，帮助其尽快熟悉环境，并及时通知主管医师；②出院患者：交代出院宣教的内容和要求，予以康复知识，保证出院后治疗和护理的连续性。 分值 6 检 查 方 法 判 定 结 果 此项总扣分值限6分。 扣分 得分 扣分 原因 查病区患者出入院的工作流程与护士工作情况。 护士工作不落实扣1分。 （五） ⑵正确执行医嘱。①护士掌握和理解医嘱目的，及时准确落实各项治疗措施；②做护 好术前准备和术后护理；③做好患者实验理 室检查的各种标本采集、辅助科室检查安管 排和检查前准备。 理 ⑶责任护士观察患者生命体征，询问患者与 感觉，观察生理改变，收集患者检验、影技 象学等客观资料，及时调整护理措施。 术 ⑷执行探视陪伴制度。严格控制陪护率， 抽查护士对患者医嘱治疗的要求及执行医嘱注意事项。 护士对医嘱不熟悉，执行不正确扣1分。 抽查护士对患者病情分析与判断的情况，掌握患者的病情观察与变化。 查病区的探视制度。查陪护率。 护士对患者病情不熟悉，护理措施不准确扣1分。 没有探视制度扣1分。未统计陪护率及未建立控制措施扣1分。 此项总扣分值限8分。 水 平 （90分） 减少不必要的陪护和陪人。 4.加强基础护理，满足病人的生理需要。 ⑴保持病房整齐安静，照明设施无故障。定时开窗通风。 ⑵病床位护理。保持床单/被套/枕套清洁无异味。床单位终未消毒时应清洗/更换/或消毒床褥。病人床周边物品摆放有序，安全合理。 ⑶保持病房安静有秩序。减少病区噪音，夜间治疗应尽可能集中完成，保证病人睡眠。 8 查病房环境整洁，病床周边物品摆放有序，病区环境脏乱扣1分。 以病人取用方便为宜。 查病床单位是否符合要求。 床单位有其中任何一项不符合要求扣0.5分。 查病房环境是否符合要求。 病房环境不符合要求一项扣0.5分。 13

项 目 内 容 评 审 标 准 ⑷晨晚间护理。护士评估病人的生活自理能力，对生活不能自理的患者由护士或助理护士帮助病人完成，生活部分自理的患者由护士或经培训的人员协助完成。 ⑸清洁护理。护士评估患者病情，选择合适的清洁方法，协助淋浴或予以卧床患者床上浴、床上洗头。协助病人每日更换衣服，脏或湿了随时更换。保持患者皮肤（会分值 检 查 方 法 抽查卧床患者晨间/晚间护理效果。科室生判 定 结 果 危重患者/生活不能自理患者晨晚间护理一项不落实扣0.5分。 扣分 得分 扣分 原因 活护理工作制度；抽查护士评估病人生活自理能力和照顾患者的能力。 抽查患者生活护理的质量，皮肤（会阴、指、趾甲）、头发、口腔清洁无异味。 清洁护理措施不落实一项扣0.5分。 （五） 阴、指、趾甲）、头发、口腔清洁无异味。⑹饮食护理。特殊饮食患者,如糖尿病、肾护 功能不全、高血压等，给予饮食指导和宣理 教。及时调整昏迷病人的进食规律，防止管 理 意外事件发生。 ⑺排泄护理。及时帮助不能自行如厕的患与 者排便。床边便器放在患者方便可取的地技 方，随时清倒。给予失禁患者肛周使用润术 水 平 （90分） 滑剂，保护周围皮肤，防止破损。 5.加强基础护理，提高护理专业内涵。 ⑴口腔护理。血液病患者/化疗患者/ICU气管插管/颌面术后等患者的口腔清洁度/口腔感染预防及治疗情况由高级责任护士评估，提出口腔护理方法。 ⑵卧位护理。护士根据患者病情、治疗、生理需要等给予患者正确卧位。患者因病情采用功能体位/或被动/强制体位，应由护理组长评估成效及潜在的护理并发症，采取有效的防护措施。

查对饮食有特殊需要的患者、老年患者/ 吞咽功能障碍患者的护理措施；查昏迷病人的饮食符合生理规律以保证其生理节奏。 护士未对患者饮食进行指导；对饮食有特殊要求的患者护理措施不落实扣0.5分。 排泄护理有一项工作不落实扣 查卧床患者床边便器放置情况，能否随时清倒，护士有无主动询问患者排泄需要。 0.5分。 14 抽查病区重症患者的口腔护理情况。抽查护士执行口腔护理的情况。 抽查卧床患者的卧位是否正确，足下垂的预防工具及措施。 此项总扣分值限14分。 未落实患者口腔护理扣1分，未 建立专科口腔护理的工作指引或标准扣0.5分。 查看病人，一项不落实各扣0.5分。 14