项 目 内 容 评 审 标 准 2.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。 ⑴医院开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展基线性监测） 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 未开展监测的扣1分，基线资料少1年扣1分。 1 查阅医院基线调查资料。 查阅文件、计划、有关资料、记录，包括MDRO如MRSA、VRE、产ESBL细菌等的监测资料。了解细菌室是否建立上述耐药菌的检测技术及警示报告，是否定期发布本院细菌药敏报告。 ⑵有医院感染监测年度计划；每年至少开展一次现患率调查，根据发现的问题开展目标性监测；对选定目标（1-2项）的连续监测时间不少于6个月；全院医院感染情况、耐药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。 （四） ⑶医院感染暴发处置制度完善、落实。 医 院 感 染 管 理 （50⑷消毒灭菌效果监测符合规范，包括使用中分） 的消毒剂、灭菌剂监测，高压蒸汽灭菌和环氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测，内镜消毒灭菌监测，血液净化系统消毒灭菌监测。 2 2 无计划扣0.5分；未开展现患率调查、目标性监测的，各扣0.5分；目标性监测达不到要求各扣0.5分；未与有关部门沟通、反馈或改进扣1分。未建立耐药菌检测技术及警示报告扣1分；未定期发布本院细菌药敏报告扣0.5分。扣完为止。 查阅医院感染暴发的报告制度和控制程未按要求报告医院感染暴发事序、发生暴发的调查和总结或日常医院件或无控制感染暴发程序扣1感染监测资料；现场抽查３名医务人员分；医务人员对医院感染暴发处（医生、护士、微生物检验人员各１人），置等知识不熟悉，一人次扣0.5对医院感染暴发的认知程度。 分。无暴发的调查和书面总结的扣1分。 抽查2个病区；实地查看供应室、口腔科、手术室、内镜室等重点部门消毒灭菌检测情况和监测记录、报告单。现场核查使用中的消毒剂、灭菌剂及压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢等离子体灭菌、内镜等消毒灭菌操作和效果监测资料；核查透析用水、透析液监测和按规定开展的环境卫生学监测资料；并有持续质量改进措施。 查监测资料。 2 发现1个部门不符合要求1项扣0.5分，未开展1项监测扣1分；监测记录少1次扣1分；监测资料造假扣2分；监测结果有问题， 未提出改进措施及事后监督的扣1分。 ⑸每月按《医院感染管理办法》规定开展一次重点部门、科室如：（手术室、重症医学科（ICU）病房（室）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）进行目标或环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）。
有1处不合格扣0.5分。监测资料造假扣3分。 3 5
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①查阅特殊区域管理制度及现场查看重点部门管理情况；②内镜室的布局、设备设施、清洗消毒灭菌，应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》(2004年版)要求；③口腔科器械清洗、消毒工作区域与诊疗区域分开，口腔诊疗器械包括手机的清洗消毒设备、流程、方法、监测应符合卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求；④消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，器械的清洗、包装与灭菌方法符合规定，应开展的各种监测规范、项目齐全、记录完善，有持续质量改进措施；⑤手术室、产房、ICU、导管室、血液透析室、新生儿病房布局合理；⑥查看重点部门医院感染预防和控制措施的实施情况。 现场查看ICU病人：①人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；②吸痰时严格无菌操作；③重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒、呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换；④对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理；现场查看病人置管情况，询问医生及护士，了解其知识掌握情况；⑤医护人员严格执行无菌操作，严禁在感染处穿刺，内瘘穿刺时严格消毒做到一人一治疗盘、一治疗巾；⑥透析设备、用品的消毒管理符合规范要求；⑦查呼吸机相关感染、导尿管相关尿路感染、血管内导管所致血流感染、手术部位感染等的相关监测资料。 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 3.医院感染控制重点部门的管理符合要求，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。 11 ①要点1任1特殊区域无管理制度扣1分，管理达不到要求一部门扣1-2分。 ②要点2任一项达不到规范要求扣1-2分。 ③要点3达不到规范要求扣2分。 ④要点4任一项达不到要求扣2 分。 ⑤要点5任1部门达不到扣1分。 ⑥要点6任一部门感染预防措施不到位扣1分。 （四） 医 院 感 染 管 理 （50分） 4.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；加强对抗菌药物的合理应用管理。 11 ①要点1一人一项不合格扣0.5分。②I类切口感染超标或无监测数据扣1分；③无本院抗菌药物的合理应用管理措施，扣1分，未按药敏结果用药扣0.5分；④发现重复使用一次性透析用品扣3分；⑤呼吸机相关感染、导尿管相关尿路感染、血管内导管所致血流感染、手术部位感染等的相关监测资料每缺一项扣1分。 6
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 ①要点1一人一项不合格扣0.5扣分 得分 扣分 原因 ①随机抽查5名医、护、技人员进行无菌技术操作、消毒隔离和手卫生规范考核，如换药、穿刺、拆线等。 5.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。 （四） 医 院 感 染 管 理 （50分） 6.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洁、消毒或者灭菌并进行效果监测。 5 ①查阅管理制度及索取证件审核情况。 ②查看库房管理。 ③查看临床科室使用情况。 ④查看高、中、低效消毒剂适用范围。 5 ②考查医务人员锐器伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露的报告及处理制度是否落实；查看暴露情况登记，完好防护效果和发病情况的追踪记录。 ③考查口腔科、内镜室、检验科、感染性疾病科、消毒供应室等部门是否有充足完好适用的个人防护用品。 分； ②无防护控制措施不得分； ③任一部门防护用品不足扣1分，1人不知晓“标准预防”或防护用品使用不正确扣0.5分；2小时内无法获取HIV职业暴露后预防用药，扣1分； ④无锐器损伤等职业暴露登记和追踪扣2分；有登记无定期追踪扣1分； ⑤重点场所无手卫生设施，扣1分。 ①无管理制度扣2分。 ②未按规定索取证件或索取证件不全、过期或未经医院感染管理部门审核，每发现一件扣0.5分。采购与审证未分开部门，扣0.5分。 ③保存不当扣1分。 ④发现使用科室自行购入一次性无菌医疗用品，每科扣1分。 ⑤发现一次性无菌医疗用品重复使用扣3分。 要点中任一项做不到扣1分。 7
项 目 内 容 进（34分） 评 审 标 准 （一）加强管理，促进临床护理质量持续改1.履行对住院患者的基础护理职责。 ⑴负责住院患者的基础护理服务。为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力、设备和配套支持系统等。规范服务语言和服务礼仪。 分值 6 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 听汇报,查医院落实基础护理服务支持系统的相关资料。看是否逐年改善。 此项总扣分值限6分。 医院未提供人力、物力和配套的支持系统扣1分。 （五） ⑵履行护士义务和护理职责。护士对患者提护 供连续、全程的护理服务，确保基础护理落理 到实处。优先保障对危重患者、大手术后和管 生活不能自理的患者提供生活照顾。 理 ⑶医院采取聘用助理护士等措施，逐步解决与 依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生技 活护理的问题，做好患者生活护理工作。 术 2.加强医院护理管理，职责明确、管理到位。 水 平 ⑴护理管理组织职责明确、管理到位，各临（90分） 床护理单元建立组长制。 ⑵制定合理的薪酬制度，依据全院各护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量制定护士薪酬，确保高技术含金量、高风险和高工作量的护理岗位获得高报酬，稳定临床一线的护士队伍，促进护士合理流动。 ⑶实现护士的同工同酬，合理提高护士的夜班劳务费，缩小医护绩效工资剪刀差等。 查看病区危重患者、手术后和生活不能未落实危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理扣1分。 自理的患者个人生活护理落实情况。 听汇报,查方案。医院逐步解决患者生活护理的举措。 查看各临床护理单元组长制。 查人事部门、护理部相关资料，了解医院专业/岗位设置情况；查层级护理岗位分配情况。 医院未有计划和方案或有计划方案没有实效扣1分。 4 此项总扣分值限4分。 未建立组长扣1分。 绩效工资未能体现高技术、高风险、高工作量高报酬扣1分。 查财务部相关资料，了解护士同工同酬 情况，含夜班劳务费等情况。 无同工同酬扣1分。 8
项 目 内 容 评 审 标 准 3.充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源管理模式。 ⑴护士配备达到要求，满足完成临床护理工作需要。 分值 6 检 查 方 法 判 定 结 果 此项总扣分值限6分。 扣分 得分 扣分 原因 查医院护士在岗率≥85%；ICU护士与床 位比达到2.5-3：1。 查近3年非护理岗位安排护士的人数，医技科室护士数量/年龄/职称分布情况。 查三个重点病区实际床位数与护士在岗人数比例<0.43扣2分； ICU床护比不符合要求扣1分。 发现占护理编制却不在护理岗位，发现1人扣1分。 ⑵护士队伍的数量和结构合理，严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，保障临床护理岗位护士配置。 ⑶护士人数配置与科室病床使用率、病人周转率相符，满足临床护理工作需要，保证患（五） 者晨晚间护理及其它生活照顾、病情观察、护 治疗护理和健康教育的需要。 理 管 ⑷合理排班，保持护理工作的连续和工作落理 实，建立二线值班制度。 与 技 4.落实工作责任，实施护士的分层级管理。 术 水 ⑴临床护士分层级管理。建立高级责任护士、平 初级责任护士和助理护士岗位，职级/职位与（90岗位职责、工作任务相对应。 分） ⑵高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位，各班次老中青护士形成梯队，发挥高职级护士在应急和危重病护理、查房会诊、病人安全、质量控制、健康教育、指导低年资护士工作等方面的作用。 ⑶临床护士工作模式。落实护士整体护理责任制/床边工作制,护士在病房或病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化。 5．规范书写护理记录。
检查科室在岗护士人力是否满足患者晨 晚间护理及其他生活照顾、病情观察、治疗护理和健康教育的需要。 查临床科室高峰工作段、薄弱时间段、 夜班的护士人力和技术力量均衡性配置情况，查二线值班制度。 6 不符合要求扣1分。 未建立二线值制扣1分；高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力配置不合理扣1分。 此项总扣分值限4分。 未建立护士层级岗位扣2分；层级岗位职责不明确不落实扣1分；高级责任护士/护理组长职责不落实各扣1分。 查护理部资料，听汇报。护士层级岗位 实施情况。高级责任护士/护理组长使用培训情况。 查护理部资料，高职称高年资护士在临 床科室的人数及使用情况。第一学历本科护士的引进和保留情况。 查医院及护理部落实护士工作模式的配 套解决工作条件的情况；查科室落实情况，护士管床落实情况。 6 9
高职称、高年资、高学历护士使用不合理1例扣0.5分。 未同时建立护士整体护理职责制/床边工作制扣2分。 此项总扣分值限5分。每个医院抽考1个病区的护理文书情况。
二级甲等医院评审标准与评价细则（二、医疗质量管理 - 2011年评审标准） - 图文
