临床检验技士考试辅导 临床血液学检验
第二十二章 抗栓与溶栓治疗的实验室监测
<大纲要点> 一、抗凝治疗监测 二、抗血小板治疗监测 三、溶栓治疗监测
一、抗凝治疗的监测 1.肝素抗凝治疗
（1）抗凝机制：肝素是一种酸性黏多糖，由体内肥大细胞合成并贮存，此种细胞分布在血管壁，故所有组织和器官几乎均含有微量的肝素。正常人血液中肝素含量很低，仅为9mg/L。肝素的抗凝作用通过以下作用来实现。 ①抗凝血酶作用；
②抗凝血因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa及KK的作用； ③抑制血小板； ④促进纤溶；
⑤改变血液黏滞性。肝素抗凝治疗中最常见、最主要的并发症为出血，发生率报道不一，范围为0～33%，平均7%～10%，其次是血小板减少。偶可见其他并发症如过敏反应等。 （2）监测指标
1）APTT：它是监测普通肝素的首选指标。据报道，应用小剂量肝素（5000～10000U/24h），可以不作监测。应用10000U/24h者，APTT可延长至正常值（31～43s）的1.5～1.7倍，也不至于引起出血并发症。但是在应用中等剂量（10000～20000U/24h）和大剂量（20000～30000U/24h）肝素时，必须做监测试验，使APTT较正常对照值延长1.5～2.5倍。这既可取得最佳抗凝疗效，又无严重的出血风险。 2）血浆肝素浓度监测：它是肝素监测的又一较为理想的指标。据报道，比较各种方法检测血浆肝素的最低浓度，其敏感性和特异性依次为微电泳法（0.0O25U/ml）、加钙凝血酶法（TCCT，0.005U/ml）、发色底物法（CS，0.01U/ml）、凝血酶法（TT，0.01U/ml）。在APTT为正常对照值的1.5～2.5倍时，血浆肝浓度为0.2～0.5U/ml。因此，该浓度范围的肝素是治疗的最佳选择。 2.低分子量肝素（LMWH）抗凝治疗
（1）抗凝机制：低分子量肝素与普通肝素相比，具有以下特点：
①由于糖单位的减少，对Ⅹa的抑制活性相对增强，而对Ⅱa的抑制活性则相对减弱； ②LMWH基本不影响血小板； ③LMWH的半寿期长。
（2）监测指标：目前多用抗因子Ⅹa活性作为监测LMWH的指标。一般认为，临床用药的安全、有效浓度范围是0.5～0.8AFXaU/ml。最近，有人用Hep test作为LMWH的监测指标，认为这是一种简便、敏感和实用的指标。以Hep test小于120s为最佳选择。 3.口服抗凝剂
（1）抗凝机制：口服抗凝药主要是香豆素类衍生物。而此类药物的化学结构与维生素K相似，可与维生素K竞争，从而妨碍维生素K的利用。
第2页
临床检验技士考试辅导 临床血液学检验
（2）监测指标：由于应用的剂量过大或个体的耐受性不同，口服防凝剂（华法林、新抗凝）的出血发生率可达7.1%～20.5%。可选用下列试验作为监测的指标。
1）PT：它是监测口服抗凝剂的首选指标。据报道，在应用口服抗凝剂过程中，使PT维持在正常对照值（12.O±1.Os）的1.5～2.0倍，使凝血酶原时间比率（PTR）维持在1.5～2.0为佳。若PTR大于2.0，出血发生率为22%；而在PTR小于2.0时，出血发生率仅为4%。
2）F1+2监测：在口服抗凝剂的起始阶段，首先是半寿期短的因子Ⅶ活性迅速减低，随后才是因子Ⅹ和Ⅱ的活性减低。因此，当PT开始延长时，仅反映因子Ⅶ活性减低，而不能全面地反映其他因子的活性。这也意味着尽管PT检测值在有效治疗范围内，患者却不一定能获得足够的抗凝效果。
此外，应用小剂量口服抗凝剂治疗时，PT也不够敏感。为了克服上述缺点，有人检测F1+2，使其稳定在0.10～1.5nmol/L之间对监测口服抗凝剂较为理想[参考值为（0.40±0.23）nmol/L]。
二、抗血小板治疗的监测
1.阿司匹林治疗的检测阿司匹林的抗血小板机制为抑制血小板中环氧酶，从而抑制了TXA2的合成，后者有引起血小板聚集的作用。应用小剂量阿司匹林（75～100mg/d）已能达到较好的治疗效果而不会引起出血并发症，故通常不需作监测试验。但应注意临床上有些患者出现“阿司匹林抵抗”现象，此时应改用其他抗血小板药物进行治疗。
2.噻氯吡啶治疗检测临床上越来越多地应用噻氯吡啶。口服剂量250～500mg/d时，在开始用药的1～2周内，需每周检测血小板聚集试验（PAgT）、出血时间（BT）和血小板计数各1次，使PAgT抑制率维持在参考值的30%～50%，BT（国际标准化出血时间测定器法）延长是参考值（6.9±2.5min）的1.5～2.0倍，PLT减低是参考值低限（100×10/L）的50%～60%为宜。
三、溶栓治疗的监测
溶栓治疗的主要并发症是出血。据统计，轻度出血的发生率为5%～30%，重度出血发生率为1%～2%，致命性脑出血的发生率为0.2%～1.1%。常用下列试验作为监测的指标。
Fg、TT和FDP监测 持续应用溶栓药物，如链激酶（SK）、尿激酶（UK）和组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等，可致机体处于高纤溶状态。当Fg低于1.5g/L，TT超过正常对照3倍，FDP超过400mg/L时，其临床出血并发症增加3倍。因此，目前多数学者认为，维持Fg在1.2～1.5g/L，TT在正常对照的1.5～2.5倍，FDP在0.3～0.4g/L时最为合适。
9
第2页
临床检验技士-临床血液学检验 讲义 22
